Co je plicní embolie? léčba plicní embolie (krevní sraženina)

Co je plicní embolie (PE)?

• Plicní embolie (PE) je krevní sraženina v plicích. Sraženina se obvykle tvoří v menších cévách na noze, pánvi, pažích nebo srdci, ale příležitostně může být sraženina velká.
• Když se ve velkých žilách nohou nebo paží vytvoří sraženina, nazývá se to hluboká žilní trombóza (DVT).
• Plicní embolie se objevuje, když se část nebo všechny DVT odtrhnou a putují krví v žilách a v lodích v plicích.
• Sraženina prochází přes plíce plic a stále dosahuje menších cév, dokud není zaklíněna v nádobě, která je příliš malá na to, aby mohla pokračovat dále. Sraženina blokuje veškerou krev nebo její část z cesty do této části plic. Tyto blokády vedou k oblastem v plicích, protože narušení průtoku krve neumožňuje, aby byl odpad oxidu uhličitého dodán do vzduchových vaků k odstranění (ventilace).
• Podobně, protože krev je blokována v určitých částech plic, kyslík nemůže být extrahován z těchto stejných vzduchových vaků (perfuze). Proces přizpůsobení plicní ventilace k průtoku krve plicemi je přerušen, což má za následek nerovnosti ventilace-perfuze. Jinými slovy, oblasti v plicích jsou větrané (nasávají vzduch), ale nedostávají krev, aby vyměnily odpadní produkt oxid uhličitý za kyslík.
• Pokud je plicní embolie velká, může být schopna takové velké neshody, pacient nemůže dostat dostatek kyslíku do krve a může být akutně krátký dech. V některých případech jsou sraženiny tak velké, že krevní tok je blokován z pravé strany srdce vstupujícího do plic. To může vést k okamžité smrti.
• U ostatních pacientů není nesoulad tak hluboký, ale stále způsobuje příznaky, zejména když se zvyšuje potřeba kyslíku (například během cvičení).
• Plicní infarkt (smrt plicní tkáně v důsledku arteriální blokády) je neobvyklý kvůli kolaterální cirkulaci.

Příčiny plicní embolie

Několik rizikových faktorů může u člověka zvýšit pravděpodobnost vzniku krevní sraženiny, která se může nakonec uvolnit a cestovat do plic. Virchowova triáda vysvětluje důvody, proč se sraženiny tvoří. Tato trojice zahrnuje 1) imobilizaci (která snižuje průtok), 2) poškozenou stěnu cévy (která tvoří místo pro zahájení srážení a 3) hyperkoagulační stav (což usnadňuje srážení krve.

• Imobilizace: Cévní mozková příhoda, zlomená kost nebo poranění míchy mohou mít za následek zadržení lůžka, takže může dojít k tvorbě sraženiny v pažích nebo nohou.
• Cestování: Dlouhodobé cestování, jako například posezení v letadle nebo dlouhý výlet autem, umožňuje krvi sedět v nohách a zvyšuje riziko tvorby sraženin.
• Nedávná chirurgie (zahrnuje hyperkoagulační stav způsobený chirurgickým poškozením a tělo se pokouší opravit sám. Často je také spojeno s nepohyblivostí a někdy poškozením cév v závislosti na chirurgickém zákroku)
• Trauma nebo zranění (zejména nohy)
• Obezita
• Srdeční choroby (jako nepravidelný srdeční rytmus)
• Popáleniny
• Předchozí anamnéza krevní sraženiny v nohou (DVT) nebo plicní embolie

Stavy, které zvyšují srážení krve

• Těhotenství
• Rakovina
• Estrogenová terapie a perorální antikoncepce
• Určité nedostatky proteinů a enzymů

Plicní embolie Příznaky

Ne všechny plicní embolie vykazují stejné příznaky a symptomy. Určité příznaky však mohou naznačovat, že došlo k plicní embolii.

Mohou se objevit následující příznaky a symptomy (v pořadí, v jakém jsou obvykle vidět):

• Bolest na hrudi: Bolest je velmi ostrá a bodavá v přírodě, má náhlý nástup a je horší, když se zhluboka nadechne (nazývá se pleuritická bolest na hrudi).
• Dušnost, zvláště při námaze
• Úzkost nebo obavy
• Kašel: Tento kašel je obvykle suchý, ale může být spojen s krví.
• Pocení
• Omráčení

Lékaři mohou mít podezření na krevní sraženinu, pokud se některý z těchto příznaků objeví u někoho, kdo měl nebo nedávno měl oteklé nebo bolestivé rameno nebo nohu nebo který má některý z výše uvedených rizikových faktorů.

Kdy vyhledat lékařskou péči pro plicní embolii

Pokud osoba trpí bolestí na hrudi, zavolejte na číslo 911 nebo ji nechte někoho, aby je okamžitě přivedl na pohotovostní oddělení nejbližší nemocnice.

Plicní embolie je z lékařského hlediska obtížné diagnostikovat, a to i při nejnovějších dostupných testech a vybavení. Z tohoto důvodu by se člověk neměl pokoušet diagnostikovat sám sebe nebo léčit sám doma a měl by vyhledat okamžitou péči a ošetření na pohotovostním oddělení, protože plicní embolie má potenciál být fatální.

Diagnostika plicní embolie

Diagnóza plicní embolie byla pro mnoho lékařů v průběhu let obtížná, protože stanovení diagnózy definitivně vyžadovalo zavedení katétru do srdce a injekce barviva do plicních cév. Se zlepšením zobrazovací technologie se diagnóza stala snadnější zejména pomocí počítačové tomografické angiografie, tzv. CT angiografie. Pacienti s chronickou plicní embolií mohou mít nespecifické zákeřné příznaky, takže diagnóza může být zpožděna, zmeškána nebo nalezena při pitvě. V současné době lékařská literatura naléhá na lékaře, aby tuto diagnózu umístili vysoko ve své diferenciální diagnóze kvůli možnosti letality. Bohužel klinické vyšetření je notoricky nepřesné, pokud jde o plicní embolii nebo DVT. Proto je často nutné provést jiné testy. Mnohé z těchto testů nejsou specifické, ale přinášejí stopy, které buď ukazují na diagnózu plicní embolie, nebo naopak od ní. Jedná se o následující zkoušky:

• Rentgen hrudníku (může ukazovat jiné příčiny dušnosti, jako je srdeční selhání nebo pneumotorax)
• Při plicní embolii se může vyskytnout elektrokardiogram (ECC, EKG - tachykardie a vzor správného kmene, zejména u velkých centrálních sraženin)
• CBC (kompletní krevní obraz; pomáhá vylučovat infekce)
• D-dimerový test (měří produkty rozkladu krevních sraženin; pokud je negativní, naznačuje, že je menší šance, že osoba má plicní embolii; pokud je zvýšená, je méně užitečná, protože mnoho věcí způsobuje zvýšení tohoto testu včetně mnoha věcí, které mohou být spojené s plicní embolií, jako je těhotenství, rakovina, nedávná operace a infekce)
• Studie žilní Dopplerovy studie (nohy nebo příležitostně paže) může potvrdit přítomnost nebo nepřítomnost DVT. Ve skutečnosti přibližně 50% DVT dolních končetin bude mít asymptomatické plicní embolie.

Obvykle se tyto testy provádějí nejprve, pokud historie pacienta a předběžné testy naznačují plicní embolii, pak je pravděpodobné, že alespoň jeden nebo více testů bude provedeno následujícím způsobem:

• Plicní angiografie je zlatým standardem pro diagnostiku plicní embolie. V tomto případě je katétr umístěn do velké žíly v tříslech a pohybuje se přes pravou stranu srdce do hlavní plicní tepny. Injektuje se barvivo a získají se rentgenové paprsky z plicních cév. Tento test se v těchto dnech provádí méně často kvůli zvýšené sofistikovanosti CT.
• CT sken plic pomocí novější generace CT, plicního embolického protokolu, kde se injikuje barvivo pro vizualizaci plicních tepen; to není 100% diagnostika pro plicní embolii, ale jak novější CT zvyšují rozlišení, přibližují se ke zlatému standardu angiogramu.
• VQ scan (Ventilation - Perfusion scan) používá radioaktivně značené chemikálie, které identifikují umístění vdechovaného vzduchu a přizpůsobují jej průtoku krve. Pokud je v plicích dobrý průtok vzduchu, ale segmenty plic mají špatný nebo žádný průtok krve, naznačuje to, že může být přítomna krevní sraženina. Tento test je často považován za normální, což naznačuje, že není přítomna žádná plicní embolie. Nízká pravděpodobnost čtení v závislosti na klinické situaci může mít stále 30% šanci na plicní embolii. Vysoká pravděpodobnost čtení může mít nahoru 90% pravděpodobnost plicní embolie. Mezilehlé nebo neurčité čtení spadá někde mezi. Klíčový problém související s tímto testem se označuje jako nejpravděpodobnější pravděpodobnost. To znamená, že klinická situace (historie, fyzický a další podpůrné testy) může do jisté míry určit pravděpodobnost plicní embolie. Pokud je možnost plicní embolie vysoká, je skenování VQ přesnější a naopak.

Léčba plicní embolie

Pokud osoba chodí do pohotovostního oddělení nemocnice nebo do ordinace s bolestí na hrudi nebo s jinými příznaky, které mohou naznačovat plicní embolii, nezapomeňte, že diagnóza ještě nebyla potvrzena, a proto od začátku vyšetření nebude probíhat veškerá léčba.

Pacienti s bolestí na hrudi se umístí na srdeční monitor a obvykle se zavede IV, natáhnou se laboratoře a objedná se elektrokardiogram (EKG, EKG).

Někteří lidé s plicní embolií jsou kriticky nemocní. Mají těžkou dušnost, nízký krevní tlak a nízké koncentrace kyslíku. Za účelem podpory nebo zvýšení krevního tlaku a zvýšení kyslíku v krvi se provádí mnohem agresivnější léčba.

Následující léčby se nejčastěji používají pro plicní embolie.

• Kyslík může být podáván několika způsoby. Jedním z nich je hadička, která je vložena na špičce nosních dír, nazývá se nazální kanylou.
  • Pokud má pacient výrazně nízkou hladinu kyslíku, dostane masku vyšší průtok kyslíku.
  • Pacienti mohou mít tak nízký dech, že vyžadují léčbu ventilátorem. Do průdušnice (průdušnice) se umístí velká trubice a připojí se k ventilátoru (dýchacímu stroji), který napomáhá nebo provádí dýchání pro pacienta (pacient bude obvykle sedatován tak, aby si nebyl vědom postupu).
• Léky na ředění krve mohou být podávány, zejména u pacientů se závažnými příznaky. Toto je podáváno přes IV, vstřikoval přímo do kůže, nebo vzít ústy.
  • Heparin je obvykle první podaný lék. Toto je uvedeno v IV a působí tak, aby se zabránilo další tvorbě sraženiny. Podává se nepřetržitě prostřednictvím IV.
  • Další podobný lék se nazývá enoxaparin (Lovenox) nebo heparin s nízkou molekulovou hmotností. Tento lék se podává subkutánně nebo těsně pod kůži. Musí se podávat pouze každých 12 hodin, ale vyžaduje injekci pokaždé. Současným trendem je použití heparinu s nízkou molekulovou hmotností k léčbě plicní embolie. Podobně lze také použít pentasacharid, fondaparinux (Arixtra).
  • Perorální lék na ředění krve zvaný warfarin (Coumadin) se obvykle podává krátce po zahájení heparinu nebo heparinu s nízkou molekulovou hmotností. Léky pokračují, dokud krevní testy neukazují, že warfarin adekvátně ředí krev. U velmi stabilních pacientů lze velkou část léčby léčit v ambulantním prostředí.
• "Sražený buster" léky (také nazývané trombolytika) jsou podávány těm, kteří jsou kriticky nemocní. Účelem je rozbít sraženinu, která blokuje krevní cévu v plicích. Tyto léky se používají pouze u pacientů s masivní plicní embolií, poklesem krevního tlaku nebo silně nízkým obsahem kyslíku, který nereaguje na léčbu. Příklady těchto léků jsou retepláza (retaváza), TPA, streptokináza a urokináza.
• V některých život ohrožujících případech je pacientem proveden intervenční radiologický zákrok radiologickým zákrokem a do plicní tepny je zaveden katetr podobný výše popsanému angiogramu. Tento speciální katétr se může rozbít a vysát sraženinu, čímž se okamžitě ucpá překážka.

Hluboká žilní trombóza Plicní embolie Kvíz IQ

Sledování plicní embolie

Po propuštění pacienta z nemocnice bude lékař velmi pečlivě sledován. Pacienti musí zůstat v úzkém kontaktu se svým lékařem, aby mohli sledovat jejich stav a podle potřeby upravovat léky.

Monitoruje se krevní test nazývaný protrombinový čas. Protože se každé laboratorní činidlo může lišit, krev pacienta se porovná s testovanou krví laboratoří. Poměr testovací hodnoty pacienta k laboratorní testovací hodnotě se nazývá mezinárodní normalizovaný poměr nebo INR. Tento test se zaměřuje na úroveň ředění krve, které lék dosahuje. Krev pacienta může být nejprve zkontrolována každých několik dní nebo týdně. Jakmile se INR stabilizuje v terapeutickém rozmezí 2–3, dojde k méně častým kontrolám (snad každé 2–4 týdny).

Prevence plicní embolie

Nejlepší způsob, jak zabránit plicní embolii, je vyhnout se dříve diskutovaným rizikovým faktorům.

Častou příčinou plicní embolie je dlouhá cesta autem nebo letadlem, když se krev v krvi v nohách vytvoří a vytvoří krevní sraženinu, která se pak uvolní a cestuje do plic.

• Zastavte se alespoň jednou za 2 hodiny na cestě autem, protáhněte nohy a chodte.
• Na dlouhých letech letadel vstávejte a chodte uličkou nejméně jednou za hodinu, abyste zabránili tvorbě krevních sraženin.
• Po operaci jsou kompresní jednotky umístěny na nohy, které fungují jako svaly nohou, aby napomáhaly tvorbě sraženiny. Používají se také antitlotovací léky.

Prognóza plicní embolie

Prognóza lidí s plicní embolií závisí na mnoha faktorech. První a možná nejdůležitější je velikost a umístění sraženiny. Čím větší je sraženina a čím větší je krevní céva, která je blokována, tím vážnější je stav. Výhled může být špatný u velkých sraženin nebo sraženin blokujících větší krevní cévy, zejména pokud nejsou diagnostikovány a rychle léčeny.

• Někteří lidé mohou zemřít okamžitě, když se krevní sraženina uvolní a jde do plic. Jiní umírají v krátké době kvůli neschopnosti dostat kyslík do krve nebo z kolapsu krevního tlaku.
• Ti, kteří přežijí úvodní epizodu a kteří jsou schopni dostávat odpovídající léčbu, se obecně daří dobře.
• Lidé s plicní embolií jsou obvykle hospitalizováni po dobu několika dnů, dokud není jejich krev dostatečně naředěna. Poté jsou udržovány léky na ředění krve po dobu 6 měsíců nebo déle. Někteří pacienti vyžadují celoživotní léky, zatímco jiní mohou vyžadovat chirurgický filtr umístěný do vena cava, aby zabránili velkým sraženinám dostat se do plic. Tyto filtry jsou umístěny do dolní duté vény a v současné době je mnoho odnímatelných odrůd. To může být indikováno zejména v případě, kdy pacient potřebuje operaci nebo krvácí a není schopen přijímat ředidla krve.

Obrázek skenovacího stroje CT

CT skenovací stroj. Kliknutím zobrazíte větší obrázek.