Rekonstrukce prsu po mastektomii

Fakta o rekonstrukci prsu

Rekonstrukce prsu se týká jedné nebo více operací prováděných k obnovení některých složek prsu žen, které podstoupily mastektomii (odstranění celého prsu). Rekonstrukce prsu po mastektomii se v posledních několika desetiletích vyvinula a stala se nedílnou součástí léčby mnoha žen s rakovinou prsu. Kompletní rekonstrukce prsu zahrnuje opětovné vytvoření mohyly, bradavky a komplexu dvorce tak, aby prsa byla symetrická s ohledem na pigmentaci, tvar, velikost, projekci a polohu.

Mezi cíle rekonstrukce prsu patří:

• pro zajištění trvalého obrysu prsou
• aby prsa vypadala vyváženě
• poskytnout pohodlí, když nevyžaduje externí protézu

Rekonstrukce prsu může být provedena pomocí následujícího:

• umělý materiál (silikonový obal naplněný silikonovým gelem nebo solným roztokem) umístěný pod kůži
• Vlastní tkáně ženy (kůže, svaly, tuk) z jiné části těla (rekonstrukce chlopně).
  • Pedikulární klapka: Při tomto typu rekonstrukce klapky zůstávají tkáně částečně spojené s oblastí těla, ze které jsou odebrány. Konkrétně zůstane původní přísun krve do transplantovaných tkání neporušený.
  • Volná chlopeň: Při tomto typu rekonstrukce chlopeň jsou tkáně odříznuty od původní oblasti a naroubovány na hrudník. Krevní cévy jsou připojeny k vytvoření nového přívodu krve pro roubované tkáně.
• kombinace umělého materiálu a vlastních tkání ženy

Načasování rekonstrukce prsu - okamžité versus zpoždění

Okamžitá rekonstrukce prsu je rekonstrukce, která se provádí současně s mastektomií. Opožděná rekonstrukce prsu je rekonstrukce, která se provádí týdny, měsíce nebo roky po mastektomii.

Chirurgové se liší svým názorem na to, kdy by měla být provedena rekonstrukce prsu. Někteří dávají přednost tomu okamžitě po mastektomii, zatímco jiní doporučují oddálit rekonstrukci prsu. Pokud je třeba radiační terapii podat po mastektomii, pak se rekonstrukce prsu obvykle oddálí, dokud se kůže v ošetřované oblasti nezhojí. Vynikajících výsledků lze obvykle dosáhnout okamžitou rekonstrukcí prsu nebo opožděnou rekonstrukcí prsu.

Výhodou okamžité rekonstrukce je to, že se vyhne dodatečné operaci a celkové anestézii později, rekonstrukce je snazší, protože tkáně nejsou poškozeny zjizvením a kůže prsu si zachovává velikost a tvar původního prsu.

Výhodou zpožděné rekonstrukce je, že žena má více času na zvážení alternativ. Po mastektomii si mnoho žen vybere postup doporučený plastickým chirurgem a jsou si jistější, že si vyberou typ rekonstrukce. Navíc tito pacienti mají nižší riziko komplikací hojení ran v důsledku jejich rekonstrukce, která by mohla potenciálně oddálit zahájení chemoterapie.

Ženy, které se rozhodnou pro okamžitou rekonstrukci, musí učinit rozhodnutí v době velkého stresu; u některých žen však myšlenka rekonstrukce tkáně prsu bezprostředně po mastektomii uvolňuje velkou část stresu spojeného s mastektomií. Ženy, které odkládají rekonstrukci, mohou projít dvěma obdobími emočního přizpůsobení: první období se přizpůsobuje ztrátě prsu a druhé přizpůsobení zahrnuje přijetí rekonstruovaného prsu jako vlastního.

Některé typy rekonstrukce mohou být dokončeny jedním postupem, zatímco jiné typy mohou vyžadovat 2 nebo více operací k dokončení procesu rekonstrukce.

Rekonstrukce prsu pomocí implantátů

Implantáty jsou navrženy tak, aby znovu vytvořily původní tvar a obrys prsu. Implantát prsu je silikonový obal naplněný silikonovým gelem nebo fyziologickým roztokem. Implantát je dodáván v různých tvarech a velikostech. Silikonem naplněné implantáty jsou naplněny buď pevným silikonovým gelem nebo tekutým silikonovým gelem.

Tkáňový expandér (balón) se vkládá pod kůži a nad hrudní sval buď během postupu mastektomie, nebo při pozdější operaci. Chirurg pravidelně vstřikuje solný roztok do balónu, aby jej postupně plnil v průběhu několika týdnů nebo měsíců, aby se překrývající kůže mohla rozšířit. Poté, co se kůže přes oblast prsu dostatečně natáhne, je tkáňový expandér odstraněn ve druhé operaci a je vložen permanentní implantát prsu. Některé expandéry zůstávají na místě jako konečný implantát. Některé ženy nevyžadují tkáňovou expanzi před přijetím implantátu; u těchto žen chirurg vloží implantát přímo.

Vzhledem k obavám o bezpečnost prsních implantátů naplněných silikonovým gelem se Food and Drug Administration (FDA) rozhodla, že prsní implantáty naplněné silikonovým gelem mohou být použity pouze v klinickém hodnocení schváleném FDA. Většina plastických chirurgů je schopna poskytnout osobě informace týkající se použití silikonových implantátů. Pokud ne, měli by být schopni poskytnout doporučení plastickému chirurgovi v oblasti, která se účastní těchto zkoušek.

Prsní implantáty naplněné silikonovým gelem jsou preferovány před implantáty naplněnými fyziologickým roztokem, protože rekonstruovanému prsu poskytují přirozenější pocit. Existují však určité obavy o bezpečnost, pokud silikon vytéká z implantátu. Pokud silikonový implantát zcela praskne, musí být implantát chirurgicky odstraněn.

Výhodou jsou implantáty naplněné fyziologickým roztokem. Pokud fyziologický roztok vytéká ven, lze snadno rozpoznat, že se u hrudního mohylu objevil problém a kontura je ztracena. Utěsnění a prasknutí silikonového implantátu může být obtížnější. Implantáty naplněné solným roztokem však nemají přirozený pocit ze silikonem plněných implantátů, takže mají méně realistický vzhled. Implantáty naplněné fyziologickým roztokem mají větší pravděpodobnost zvrásnění nebo úniku než silikonové implantáty.

Rekonstrukce chlopně při rekonstrukci prsu

Rekonstrukce chlopně je rekonstrukční chirurgie, při které je chlopeň a tuk s nebo bez svalu transplantována z části těla (například z břicha, zad, stehna nebo hýždě) do oblasti hrudníku, kde je tvarována vytvořit nový hrudní mohyla. Stejně jako u chirurgického zákroku může být tato operace provedena ve stejnou dobu jako mastektomie nebo může být opožděna.

Mezi výhody rekonstrukce klapek patří:

• může vylučovat použití cizího materiálu v těle
• rekonstruovaná prsa obvykle vypadá a cítí se přirozenější
• bude trvat život ženy
• je-li úspěšný, vyžaduje minimální zásahy nebo opakované operace po celý život ženy

Nevýhody rekonstrukce klapek zahrnují následující:

• zvýšená složitost a délka operace
• může vyžadovat delší dobu zotavení, pokud je do rekonstrukce zahrnut sval
• další jizvy na stránkách dárce

Protože rekonstrukce chlopně zahrnuje malé krevní cévy, ženám, které kouří nebo trpí cukrovkou, vaskulárním onemocněním nebo onemocněním pojivové tkáně, se obvykle doporučuje, aby při rekonstrukcích založených na implantátu a chlopni byly vystaveny vyšším rizikům komplikací hojení ran.

Některé ženy mohou vyžadovat kromě rekonstrukce chlopně také implantát pro opětovné vytvoření prsu.

Je-li pro rekonstrukční chirurgii zvolena rekonstrukce chlopně, musí chirurg rozhodnout, z které části těla jsou odebrány požadované tkáně. Tkáně pro rekonstrukci prsu lze odebrat z následujících oblastí:

• Zadní
  • Latocimus Dorsi Myocutaneous Flap: Pedicled rotational klapka složená z kůže, tuku a svalu
• Břicho
  • Příčná Rectus Abdominus Myocutaneous nebo TRAM klapka: Pedikovaná rotační klapka složená z kůže, tuku a svalu
  • Klapka volného transverzálního břicha z břišního svalu (volný TRAM): Mikrovaskulární transplantace břišního laloku složeného z kůže, tuku a svalu
  • Deep Inferior Epigastric Perforator nebo "DIEP" klapka: Mikrovaskulární transplantace břišní klapky složená pouze z tuku a kůže (svalové sparing)
  • Superficiální spodní epigastrický perforátor nebo SIEP lalok: Mikrovaskulární transplantace břišního laloku složeného pouze z tuku a kůže (svalové sparing)
• Hýždě
  • Vynikající perforátor lepkavé tepny nebo chlopně SGAP: Mikrovaskulární transplantace chlopně hýždí složená pouze z tuku a kůže (svalové sparing)
  • Perforátor dolních a dolních lepkových tepen IGAP: Mikrovaskulární transplantace hýždí složená pouze z tuku a kůže (svalové sparing)
• Stehno
  • Tensor fascia lata stehenní klapka: Mikrovaskulární transplantace stehenní klapky složená z kůže, tuku a svalu
  • Boční příčná stehenní chlopeň: Mikrovaskulární transplantace stehenní chlopně složená pouze z tuku a kůže (svalové sparing)

Před mastektomií by měly mít všechny ženy příležitost setkat se s kvalifikovaným plastickým chirurgem, aby prodiskutovaly možnosti rekonstrukce prsou a chlopně prsou. Chirurg a žena prodiskutují každou alternativu a vyberou nejvhodnější pro splnění specifických klinických požadavků a osobních preferencí. Pokud k tomu však nedošlo, nikdy není příliš pozdě se dozvědět více o rekonstrukci prsu. Mnoho žen, které nepostupovaly s okamžitou rekonstrukcí prsu, jsou stále dobrými kandidáty i po letech po jejich mastektomii.

Kosmetická chirurgie: Obrázky před a po

Více klopné rekonstrukce při rekonstrukci prsu

Myocutální lalok Latissimus dorsi

Latissimus dorsi je široký sval na zádech. Rekonstrukce myokutánní chlopně latissimus dorsi využívá tento sval a nadložený tuk a kůži z horní části zad k rekonstrukci prsu. Chirurg transplantovává tento sval, nadměrný tuk a kůži s přívodem krve do přední části hrudníku tím, že ji tuneluje pod paží do hrudníku a vytváří prsní mohyla. Implantát je obvykle umístěn za sval, aby poskytoval objem a projekci do prsu. Tento typ rekonstrukce zanechává jizvy jak z místa, kde je odebrána kůže a svalová chlopeň, tak i na rekonstruovaném prsu. Jizva v přední části je oválného tvaru a jizva na zádech je obvykle vodorovná.

Rekonstrukce myokutánní chlopně latissimus dorsi může obecně znovu vytvořit malá až středně velká prsa. Implantát (vložený během stejné operace) je téměř vždy nezbytný k vytvoření prsu střední velikosti. Některé ženy s velkými ňadry budou možná muset podstoupit operaci zvedání prsů (mastopexii) nebo zmenšení prsů u ostatních prsů později. Ačkoli to není příliš časté, některé ženy mohou mít po operaci slabost v zádech, rameni nebo paži.

Klapka příčného rekta abdominus myocutánní (TRAM)

Příčný břišní sval břicha je umístěn v dolním břiše mezi pasem a ochlupením. Při rekonstrukci chlopně TRAM transplantuje chirurg svaly a nadměrný tuk a kůži z dolní poloviny břicha do oblasti hrudníku, aby vytvořil hrudní mohylu.

Existují 2 typy klapek TRAM:

• Pedikulární klapka: Tento typ rekonstrukce zahrnuje ponechání klapky připojené k jejímu původnímu krevnímu zásobení a tunelování pod kůží do oblasti prsu.
• Volná chlopeň: Tento typ rekonstrukce zahrnuje řezání a pohyb laloku, překrývající kůži, tuk a krevní cévy z původního umístění a potom štěpení na hrudní stěnu pomocí mikrochirurgie pro spojení krevních cév a nervů.

Zatímco pedikulární klapka TRAM vyžaduje přenos celého svalu rekta abdominus, volná klapka TRAM vyžaduje přenos malého segmentu spodního aspektu svalu. Účinek na břicho jak v pediklované klapce, tak ve volné TRAM klapce je utažení dolní části břicha („břicho zastrčit“). Jizva na břiše je obvykle vodorovná a těsně pod linií bikin. Během operace je umbilicus (tlačítko břicha) přemístěno. Po odstranění svalu břišní stěny se pod kůži obvykle umístí pletivo, které zesílí břišní stěnu, aby se zabránilo rozvoji kýly (výčnělku střev).

Klapka TRAM je oblíbenou možností rekonstrukce, zejména u žen s nadbytečným břišním tukem nebo břichem, které bylo nataženo těhotenstvím. Také břišní tkáň se cítí spíše jako přirozená prsa na dotek. Nové prsa však má jen malý, pokud vůbec nějaký pocit. Klapka TRAM nemusí být dostupná ženám s problémy se zády, ženám, které kouří, ženám, které nemají dostatek tuku v břišní oblasti, nebo ženám, které mají na břiše mnoho chirurgických jizev, včetně předchozí břišní chirurgie nebo břicha. .

Protože tento typ rekonstrukce zahrnuje břišní oblast, může být počáteční nepohodlí větší a zotavení trvá déle než jiné rekonstrukce chlopní. Obvykle se vyskytuje trvalá slabost břišní stěny. I když to není příliš časté, mohou se infikované tkáně nakazit nebo může dojít ke snížení krevního zásobení.

Volná chlopeň hlubokého spodního epigastrického perforátoru (DIEP)

Při tomto typu rekonstrukce chlopně je z břicha úplně oddělena pouze kůže a tuk (nikoli sval) a přesazen do oblasti hrudníku, aby se vytvořil hrudník. Klapka DIEP zdarma vyžaduje mikrochirurgii pro připojení malých krevních cév k hluboké spodní epigastrické tepně (krevní cévy zásobující břišní stěnu). Vzhled nového prsu je obvykle dobrý a neexistuje žádná kýla, protože fascie a svaly z břicha nejsou odstraněny. Operace rekonstrukce prsu pomocí volné klapky DIEP trvá déle než pediklová klapka, asi 6-8 hodin. Existuje možnost (až 5%), že tkáň v oblasti může zemřít, pokud není dostatečné zásobení krve novým prsu.

Volná povrchová chlopeň spodního epigastrického perforátoru (SIEP)

Tento typ chlopně je podobný chlopni volného DIEP s tou výjimkou, že použitá krevní céva je povrchová podbřišní tepna.

Bezlepková klapka

Při tomto typu rekonstrukce jsou kůže a tuk odříznuty od oblasti hýždí a přesazeny do hrudníku, čímž se vytvoří hrudní mohyla. Tato rekonstrukce také vyžaduje mikrochirurgické techniky pro opětovné připojení krevních cév. Tuto klapku je technicky obtížnější provést s výrazně vyšší mírou komplikací než klapka volného TRAM; proto by měl být prováděn pouze zkušenými mikroskopy speciálně vyškolenými pro rekonstrukci chlopně bez lepku. Postup SGAP má incizi na místě hýždě vysoko v oblasti hýždě, přičemž incize na místě chlopně IGAP je skrytá v přirozeném záhybu, kde se hýždě a horní stehno spojují. Tyto chlopně se obvykle provádějí, když ženy postrádají dostatečný tuk v břišní stěně, aby provedly chlopeň TRAM nebo DIEP / SIEP, nebo když je břicho zjizvené z předchozích chirurgických zákroků.

Tensor fascia lata myokutánní volná klapka

K rekonstrukci hrudníku se používá kůže, tuk a svaly z laterální oblasti stehna. Hlavní nevýhodou tohoto typu rekonstrukce chlopně je výsledná jizva v místě dárce, která se rozprostírá po vnější straně stehenní oblasti a nemůže být snadno skryta. Přesto je to alternativa pro některé ženy, které nemohou podstoupit jiné typy rekonstrukcí chlopní.

Boční příčná stehna Adipokutánní lalok

Při této rekonstrukci chlopně se používá pouze kůže a tuk z laterální oblasti stehna. Výhodou této techniky oproti myokutánní klapce tenzorové fascie lata je to, že ze stehna není odstraněn žádný sval, a proto je deformita kontury v místě dárce relativně menší. Obvykle je nutné provést sekundární liposukci pro optimální obrys laterální části stehna.

Rekonstrukce bradavky a dvorce v rekonstrukci prsu

Po rekonstrukci mohyly lze bradavku a dvorku (pigmentovanou oblast kolem bradavky) znovu vytvořit přibližně 2–3 měsíce po první rekonstrukční operaci prsu. Do této doby se otok rekonstruovaného prsu zmenší a nový prsa se usadí do svého přirozeného prohloubení. To umožňuje chirurgovi přesně umístit bradavku v souladu s bradavkou druhého prsu.

Jedná se o relativně jednoduchý ambulantní postup. Některé ženy se však mohou rozhodnout, že nebudou provedeny, protože mají pocit, že rekonstruované prsu samo o sobě postačuje.

Vsuvku lze vytvořit pomocí kůže z následujících oblastí:

• vnitřní strana stehna
• za uchem
• rekonstruovaná prsa
• stydké pysky (kožní záhyby vulvy, těsně před vaginou)

Kůže může být tetována tak, aby odpovídala druhé bradavce a dvorci. Zrekonstruovaná bradavka a dvorce mají velmi malý pocit.

Ženy, které se rozhodnou neprovádět rekonstrukci bradavek a dvorců, mohou zvážit možnost protézy bradavek. Protetika bradavek může být přilepena na rekonstruované prsu, aby se dosáhlo rovnoměrného vzhledu. Mohou být zakoupeny hotové nebo vyrobené tak, aby odpovídaly druhé bradavce.

Postupy kontrastranního vyvažování při rekonstrukci prsu

Mnoho žen vyžaduje operaci prsu naproti rakovině prsu, aby dosáhlo symetrie s rekonstruovaným místem prsu. Některé ženy mohou vyžadovat zvětšení (zvětšení prsou) kontra laterálního prsu, zatímco jiné mohou vyžadovat zmenšení prsu. Starší ženy s ptotickými ňadry (ta „kapička“) mohou vyžadovat mastopexii nebo zvedání prsou, aby se po rekonstrukční operaci shodovaly s prsem. Je velmi důležité diskutovat o velikosti prsou před prvním rekonstrukčním zákrokem tak, aby místo rekonstrukce mohlo být navrženo s osobními preferencemi ženy, které řídí chirurgický plán.

Chirurgické komplikace při rekonstrukci prsu

Se všemi formami rekonstrukce se mohou vyskytnout komplikace hojení ran včetně infekce a nepravidelností kontury nebo tvaru. Infekce může být vyšší u těch forem rekonstrukce, které vyžadují umístění prsních implantátů nebo sítě dárcovského místa. Několik fyzických stavů může ženu vystavit vyššímu riziku infekce a pravděpodobným nepravidelnostem tvaru. Tyto stavy zahrnují obezitu, diabetes mellitus, kouření, poruchy pojivové tkáně, předchozí ozáření nebo zdravotní stavy, které vyžadují, aby žena brala steroidní léky. Krvácení vyžadující transfuzi krevních produktů je relativně vzácné. Malé odběry krve nebo hematomy však mohou vyžadovat malou operaci k odstranění krve a zabránit budoucí infekci nebo špatnému tvaru na místě chirurgického zákroku. Odběr séra nebo séromů se může hromadit v místě dárce pro rekonstrukci chlopně, což může vyžadovat aspirace jehlou a stříkačkou v ordinaci lékaře.

Jiné komplikace mohou zahrnovat bolest nebo nedostatek senzace v místě dárce klapky nebo v místě rekonstrukce prsu. Břicho může být slabé po chlopni TRAM stejně jako zadní a horní paže při nastavení chlopně latissimus dorsi. Kýly břišní stěny se mohou objevit po chlopních TRAM nebo DIEP, i když u pacientů s rekonstrukcí chlopní DIEP jsou méně časté.

Jednou z významných komplikací rekonstrukce chlopně je nekróza chlopně, kde část rekonstrukce chlopně má špatné zásobování krví. Žena si může všimnout tvrdých částí její chlopně, které se mohou cítit jako počáteční rakovina prsu. Ženy s diagnostikovanou rakovinou prsu by měly pokračovat v měsíčních zkouškách na vlastní rekonstrukci prsu. Kousky pociťované při rekonstrukci založené na chlopni by měly být upozorněny na plastického a onkologického chirurga ženy. Roční mamografie rekonstruovaného prsu by měla být projednána s chirurgickým onkologem.

Rekonstrukce prsních implantátů byla spojena s četnými komplikacemi, jejichž výskyt se zvyšuje s časem a když pacient vyžaduje ozáření. U pacientů může dojít k bolesti v místě rekonstrukce, protože kolem implantátu se vytvoří jizva. Toto je známé jako kapsulární kontraktura. Tato jizevná tkáň se může stát tak významnou, že tvar rekonstruovaného prsu se změní do takového stupně, že ženy mohou vyžadovat další chirurgické postupy k odstranění jizevní tkáně (kapsulotomie nebo kapsulektomie). Jakmile žena vyvine kapsulární kontrakturu, je stále ohrožena opakující se kapsulární kontrakturou vyžadující další opakované operace. Není neobvyklé, že u pacientů s počáteční rekonstrukcí prsou založenou na implantátu komplikovanou kapsulární kontrakturou je třeba hledat rekonstrukce na základě chlopně. Je důležité, aby tyto ženy hledaly informace od kvalifikovaných plastických chirurgů, kteří nabízejí opakované rekonstrukce založené na chlopni, když čelí opakující se kapsulární kontrakci.

Rekonstrukce prsních implantátů může také vyžadovat další chirurgické postupy k řešení vrásek, skládání, migraci, nevhodné velikosti nebo deflaci / úniku / prasknutí implantátu. Výskyt problémů by měl být projednán s plastickým chirurgem.

Stejně jako u všech chirurgických zákroků se mohou vyskytnout komplikace, jako je srdeční infarkt, mrtvice, pneumonie, problémy s ledvinami a tvorba krevních sraženin v nohou nebo plících a potenciálně smrt. Všechny ženy by měly být před jakoukoli formou chirurgického zákroku, včetně rekonstrukce prsu, podrobeny kompletní fyzické prohlídce a diskusi o vývoji těchto možných zdravotních problémů se svými ošetřujícími lékaři.

Pooperační odtoky při rekonstrukci prsu

Většina rekonstrukčních chirurgů používá po chirurgickém zákroku odtoky v rekonstrukčních a darcovských místech. Sestry v nemocnici, kromě chirurga, poučí pacienta o každodenní péči o tyto odtoky. Pro pacienta je důležité, aby během dne několikrát stripoval odtok jakéhokoli silného obsahu, aby se zabránilo zablokování odtokové trubice. Pro pacienta bude také důležité měřit množství tekutiny, která se shromažďuje v drenáži během 24 hodin. Když se množství tekutiny sníží, bude to indikátor, že lze vypouštění odstranit. Někteří chirurgové budou chtít, aby byl pacient na odtoku na nízké dávce antibiotik. Je důležité, aby pacient bral léky podle předpisu. Chirurgové navíc mohou mít specifické pokyny pro své pacienty, pokud jde o vhodnost sprchování, zatímco jsou zavedeny odtoky. Obraťte se na plastického chirurga nebo kancelářský personál o omezení sprchování.

Pooperační oděvy v rekonstrukci prsou

Většina plastických chirurgů má velmi specifická doporučení týkající se pooperačních oděvů, konkrétně podprsenky a opasky. Jakékoli změny ve výběru oděvů konzultujte s plastickým chirurgem. Načasování přeměny na podprsenku nebo zastavení kompresivního pletence může mít zřetelné důsledky pro hojení ran.