Hluboká žilní trombóza (dvt): příznaky (bolest nohou), léčba a příčiny

Fakta a definice DVT (hluboká žilní trombóza)

• Definice hluboké žilní trombózy (DVT) je stav, ve kterém je krevní sraženina zabudována do jedné z hlavních hlubokých žil dolních končetin, stehen, pánve nebo paže. Sraženina blokuje krevní oběh skrze tyto žíly, které přenášejí krev z dolního těla zpět do srdce. Zablokování může v postižené noze způsobit akutní bolest, otok nebo teplo.
• Krevní sraženiny v žilách mohou způsobit zánět (podráždění) zvaný tromboflebitida.
• Těžké komplikace trombózy hlubokých žil se objevují, když se sraženina uvolní (nebo embolizuje) a prochází krevním řečištěm, což způsobuje zablokování krevních cév (plicních tepen) v plicích. Nazývá se plicní embolie (PE), což může vést k závažným potížím s dýcháním nebo dokonce smrtí, v závislosti na stupni zablokování.
• Odhady amerických středisek pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) v USA by mohly být každoročně postiženy až 900 000 lidí a na DVT / PE zemřelo 60 000 až 100 000 Američanů (také nazývaných žilní tromboembolismus).
• Příznaky a příznaky DVT se vyskytují v noze s krevní sraženinou a zahrnují:
  • Otok
  • Bolest
  • Zčervenání
  • Teplo na dotek
  • Zhoršení bolesti nohou při ohýbání nohy
  • Křeče na nohou (zejména v noci a / nebo v lýtku)
  • Zbarvení kůže
• K příčinám hluboké žilní trombózy patří poškození vnitřku krevní cévy v důsledku traumatu nebo jiných stavů, změny v normálním krevním toku nebo vzácný stav, ve kterém je krev srážlivější než obvykle (hyperkoagulabilita).
• Mezi rizikové faktory pro DVT / PE patří:
  • Prodloužené sezení nebo nehybnost
  • Nedávná operace
  • Nedávné trauma dolního těla
  • Obezita
  • Srdeční infarkt nebo srdeční selhání
  • Těhotenství nebo nedávný porod
  • Vysoké nadmořské výšky
  • Estrogenová terapie nebo antikoncepční pilulky
  • Rakovina
  • Vzácné genetické podmínky, které ovlivňují faktory srážení krve
  • Určité srdeční nebo respirační onemocnění
  • Pokročilý věk
  • Zdravotní stavy, které ovlivňují žíly
• Lékaři diagnostikují stav pomocí zobrazovacích testů, jako je Dopplerův ultrazvuk, venografie, impedanční pletysmografie a CT sken.
• Léčba DVT v noze je individuální pro každého pacienta. Obvykle se předepisuje antikoagulační léčba nebo lék na ředění krve, aby se zabránilo další tvorbě sraženin a aby se minimalizovalo riziko, že se část krevní sraženiny zlomí a cestuje do plic a způsobí plicní embolii. V roce 2016 vydala ACCP (Americká vysoká škola lékařů) nové pokyny pro různá ošetření.
• Ve vzácných případech je velká hluboká žilní trombóza nohy léčena chirurgicky u pacientů, kteří nemohou užívat ředidla krve.
• Prevence a profylaxe HŽT zahrnuje řízení rizikových faktorů.
  • Pokud trpíte nadváhou nebo obezitou, zhubněte
  • Vyvarujte se období dlouhodobé imobility.
  • Při sezení nebo v posteli udržujte nohy zvednuté.
  • Vyvarujte se vysokých dávek estrogenových tablet.
  • Po chirurgickém zákroku několikrát denně vstávejte z postele během období zotavení, použijte kompresní zařízení na nohou nebo elastické kompresní ponožky / punčochy.
  • Pokud je to předepsáno, vezměte heparin nebo warfarin (Coumadin, Jantoven), abyste zabránili tvorbě sraženin.

Známky a příznaky DVT

Příznaky a příznaky krevní sraženiny v noze nebo hluboké žilní trombózy se vyskytují v postižené noze, když sraženina brání průtoku krve a způsobuje zánět. Příznaky a příznaky DVT mohou zahrnovat:

1. Otok
2. Postupný nástup bolesti
3. Zčervenání
4. Teplo na dotek
5. Zhoršení bolesti nohou při ohýbání nohy
6. Křeče dolních končetin, zejména v noci, často začínající v tele
7. Namodralé nebo bělavé zabarvení kůže

U některých lidí s hlubokou žilní trombózou se nevyskytují žádné příznaky.

Co způsobuje krevní sraženinu v noze?

K vytvoření sraženiny uvnitř krevní cévy mohou vést tři faktory:

1. Poškození uvnitř cévy v důsledku traumatu nebo jiných podmínek
2. Změny v normálním krevním toku, včetně neobvyklých turbulencí nebo částečného nebo úplného zablokování krevního toku
3. Hyperkoagulabilita, vzácný stav, při kterém je krev sráženější než obvykle

Jakákoli událost nebo stav, který může vést k poškození krevních cév, hyperkoagulabilitě nebo změně průtoku krve, může potenciálně způsobit trombózu žil. Nejběžnějšími rizikovými faktory jsou:

• Prodloužené sezení, například při dlouhém letu nebo při jízdě autem
• Prodloužený odpočinek nebo nepohyblivost postele, například po zranění nebo během nemoci (například mrtvice)
• Nedávná chirurgie, zejména ortopedická (zejména operace kyčle, nohy nebo kolena, jako je náhrada kolena nebo kyčle), gynekologická operace, operace srdce nebo břicha
• Nedávné trauma do dolní části těla, jako jsou zlomeniny kostí kyčle, stehna nebo dolní končetiny
• Obezita
• Srdeční infarkt nebo srdeční selhání
• Těhotenství nebo nedávný porod
• Být ve velmi vysoké nadmořské výšce větší než 14 000 stop
• Použití estrogenové terapie nebo antikoncepčních pilulek
• Rakovina
• Vzácné dědičné genetické stavy, které vedou ke změnám v určitých faktorech srážení krve
• Určité srdeční nebo respirační onemocnění
• Pokročilý věk
• Zdravotní stavy ovlivňující žíly, jako je vaskulitida (zánět žilních stěn), křečové žíly
• K povrchové žilní trombóze (SVT) dochází, když se v povrchové žíze poblíž povrchu těla vytvoří krevní sraženina. I když to není stejné jako DVT (které se vyskytuje v hlubokých žilách), může být rizikovým faktorem pro DVT / PE
• Šílená intravaskulární koagulace (DIC), což je zdravotní stav, při kterém dochází k nevhodnému srážení krve, obvykle je způsobeno ohromující infekcí nebo selháním orgánů.

Pokud má jedinec jednu hlubokou žilní trombózu, je o 33% vyšší pravděpodobnost, že se do 10 let vyvine druhá hluboká žilní trombóza.

Kdy vyhledat lékařskou péči o krevní sraženinu v noze

Pokud máte podezření na krevní sraženinu, okamžitě zavolejte lékaře.

• Ačkoli se trombóza hlubokých žil může vyřešit sama o sobě, život ohrožující důsledky sraženiny zasahující do plic, zvané plicní embolie, jsou natolik závažné, že vyžadují okamžitou lékařskou pomoc.
• Lékař může pacientovi doporučit, aby okamžitě odešel na pohotovostní oddělení nemocnice.

Pokud osoba trpí bolestí nohou nebo otokem s rizikovými faktory, okamžitě vyhledejte pohotovostní oddělení nemocnice.

Volejte 9-1-1, pokud vy nebo někdo, koho znáte se současnou hlubokou žilní trombózou, předchozí hlubokou žilní trombózou nebo jiným rizikovým faktorem DVT / PE, začíná mít bolesti na hrudi, dušnost, potíže s dýcháním, mdloby nebo jakékoli jiné týkající se příznaků .

Jak doktoři diagnostikují DVT?

Po vyslechnutí symptomů pacienta může lékař mít podezření, že pacient má hlubokou žilní trombózu, zejména pokud jsou přítomny nějaké rizikové faktory.

K diagnostice hluboké žilní trombózy není k dispozici žádný přesný krevní test. K potvrzení diagnózy se používá celá řada zobrazovacích testů.

• Dopplerovský ultrazvuk: Pomocí vysokofrekvenčních zvukových vln může tento systém vizualizovat velké proximální žíly a detekovat sraženinu, pokud je přítomna. Bezbolestná a bez komplikací je to nejčastěji používaná metoda diagnostiky hluboké žilní trombózy. Nicméně někdy může test vynechat sraženinu, zejména v menších žilách.
• Venografie: Do zobrazovacích studií se do žil vstřikuje tekuté barvivo. Zdůrazňuje blokování krevního oběhu sraženinou. Toto je nejpřesnější test, ale také nejnepohodlnější a nejinvazivnější. To se dnes jen zřídka dělá kvůli dostupnosti vylepšené ultrazvukové technologie.
• Impedanční pletysmografie: Elektrody se používají k měření změn objemu v žilách. Protože tento test nezjistí sraženiny lépe než ultrazvuk a je obtížnější jej provádět, používá se zřídka.
• CT sken: Jedná se o typ rentgenového snímku, který poskytuje velmi podrobný pohled na žíly nohou v průřezu a dokáže detekovat sraženiny. K tomuto účelu se používá jen zřídka, protože je obtížnější interpretovat a je časově náročná. CT sken je užitečnější pro identifikaci krevních sraženin v plicích.

Jaké je lékařské ošetření krevní sraženiny v noze?

Léčba krevních sraženin závisí na jejich umístění v těle. Nejčastěji je předepisována antikoagulační léčba nebo lék na ředění krve, aby se zabránilo další tvorbě sraženin a minimalizovalo se riziko, že se část krevní sraženiny odlomí a cestuje do plic a způsobí plicní embolii nebo plicní embolii. Léčba hluboké žilní trombózy v noze je často individuální pro každého pacienta v závislosti na klinické situaci a dalších zdravotních stavech, které mohou být přítomny. Následuje popis toho, jak byly použity různé léky a terapie. V roce 2016 byly vypracovány nové pokyny, které pomáhají optimalizovat léčbu pacientů s rakovinou nebo bez rakoviny, DVT dolní končetiny a plicní embolie a pro další individuální okolnosti pacienta.

Léčba hluboké žilní trombózy v noze je často individuální pro každého pacienta v závislosti na klinické situaci a dalších zdravotních stavech, které mohou být přítomny.

Antikoagulace je obvyklá léčba volby a je to dvoustupňový proces. Injekce heparinu s nízkou molekulovou hmotností (enoxaparin, dalteparin) se začaly okamžitě začít ředit krví. Současně je předepsán warfarin (Coumadin, Jantoven) (perorální antikoagulační lék, který trvá několik dní, než se stane účinným a přiměřeně antikoaguluje krev). K měření účinnosti terapie warfarinem se používají krevní testy (protrombinový čas nebo mezinárodní normalizovaný poměr). Když INR dosáhne vhodné úrovně, jsou injekce heparinu přerušeny.

Rivaroxaban (Xarelto) je lék nazývaný selektivní inhibitor faktoru Xa, který je perorální tableta indikovaná k léčbě DVT. Může být použit jako léčba a preventivní profylaxe krevních sraženin místo warfarinu.

Apixaban (Eliquis) a dabigatran (Pradaxa) jsou také léky používané k prevenci krevních sraženin a léčbě akutní DVT.

Pokud je to možné, léčba nekomplikované hluboké žilní trombózy u jedince se provádí jako ambulantní. Pacientovi a jeho rodině je poskytováno vzdělání, aby je naučil, jak podávat injekci, a pacient je poučen, aby se vrátil ke svému rodinnému lékaři nebo do nemocnice za účelem vhodného monitorování (krevní testy). Někteří pacienti budou muset být přijati do nemocnice, pokud mají závažné základní zdravotní choroby, jsou těhotní nebo nejsou schopni podat injekci heparinu.

Trvání antikoagulační terapie závisí na okolnostech, které vedly k vývoji krevní sraženiny. Pokud se vyskytly dočasné rizikové faktory, například dlouhá cesta nebo nedávná nehybnost z důvodu zranění nebo nemoci, může léčba trvat 3 až 6 měsíců. Pokud je však příčina neznámá nebo existuje-li riziko opakované tvorby sraženin, může být vyžadována medikace po dobu delší než 12 měsíců.

Ne všechny DVT vyžadují antikoagulaci. Protože malé sraženiny umístěné v žilách pod kolenem mají nízké riziko embolizace do plic, je možné pacienta pozorovat bez podávání léků. Pomocí sériových ultrazvukových testů žil může být sraženina monitorována, aby se zjistilo, zda se rozšiřuje a roste, nebo zda je stabilní a nepotřebuje žádné další ošetření.

Krevní sraženiny umístěné v femorální žíle poblíž třísel, které sahají do iliální žíly v břiše, mohou vyžadovat agresivnější léčbu trombolytickou (trombo = sraženina + lýza = rozpad) terapie. Léky na srážení sraženin (altepláza, streptokináza) mohou být injikovány přímo do samotné sraženiny. To obvykle vyžaduje specialistu (vaskulárního chirurga nebo intervenčního radiologa), který může použít fluoroskopii nebo rentgenové paprsky v reálném čase k umístění katétru nebo zkumavky do postižené žíly, kde se sraženina nachází, a kapání léku v průběhu časového období k rozpuštění sraženina a zabránit jí v cestování do plic.

Podobné situace mohou existovat v paži. DVT nad loktem jsou obvykle léčeny léky na ředění krve, jak je popsáno výše, zatímco pro trombolytickou terapii lze uvažovat o sraženinách v subklaviánské žíle, která se nacházejí těsně pod klíční kosti.

Kvůli základním zdravotním stavům nemusí být někteří lidé schopni užívat antikoagulační léky a mohou namísto léků vyžadovat alternativní léčbu. Ti, kteří mají gastrointestinální krvácení (krvácení ze žaludku nebo střeva), intrakraniální krvácení (krvácení do mozku nebo okolních tkání) nebo kteří nedávno podstoupili velké trauma, mohou potenciálně krvácet, pokud jsou předepsány antikoagulační léky. Alternativou léčby DVT končetin v těchto situacích může být filtr dolní duté žíly. Vena cava je velká žíla, která shromažďuje krev ze spodního těla těsně před tím, než vstoupí do srdce. Do vena cava lze umístit filtr, který zachytí jakékoli sraženiny, které by se mohly odlomit, a zabránit jim v cestování do srdce a poté do plic.

Kompresní punčochy nebo ponožky jsou užitečné při prevenci komplikací krevní sraženiny nohy nazývané posttrombotický syndrom nebo postflebitický syndrom, u kterých postižená noha nabobtná a stává se chronicky bolestivou. Tyto punčochy lze zakoupit na přepážce nebo na zakázku. Doporučuje se nosit alespoň rok po diagnóze hluboké žilní trombózy.

Léky, které léčí DVT

Warfarin (Coumadin) je perorální lék užívaný k ředění nebo antikoagulaci krve. Může trvat několik dní, než se tato akce projeví. Dávka musí být přizpůsobena pro každou osobu a srážení krve musí být pravidelně monitorováno, protože změny ve stravě, aktivitě a podávání jiných léků mohou ovlivnit hladiny warfarinu. Krevní testy (obvykle mezinárodní normalizovaný poměr) se provádějí rutinně za účelem sledování účinků ředění krve a pomáhají zdravotnickému pracovníkovi zvolit vhodnou dávku warfarinu. Ideálně by INR měla být udržována v rozmezí 2, 0 až 3, 0. Krevní testy se provádějí každý týden, dokud se INR nestabilizuje, a poté se provádějí každé 2 týdny až každý měsíc.

Enoxaparin (Lovenox) je nízkomolekulární heparin injikovaný pod kůži, aby se zředila krev. Dávka je obvykle 1 miligram na kilogram hmotnosti injikovaného dvakrát denně nebo 1, 5 miligramu na kilogram injikovaného jednou denně. Enoxaparin je obvykle považován za dočasný lék, který se používá k ředění krve, zatímco se warfarin začíná projevovat; nicméně, to může být používáno dlouhodobě u některých pacientů s rakovinou. Fondaparinux (Arixtra) je další injikovatelný chemicky příbuzný heparinu s nízkou molekulovou hmotností, který se používá k prevenci a léčbě DVT.

Pokud se u ženy vyvine DVT / PE v těhotenství, je obvykle léčena pouze heparinem, protože je warfarin během těhotenství nebezpečný.

Rivaroxaban (Xarelto) je novější lék, který patří do třídy léčiv selektivního inhibitoru faktoru Xa, je perorální tableta pro léčbu DVT. Může být použit jako léčba a preventivní léčba krevních sraženin.

Apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) a Edoxaban (Savaysa, Lixiana) se také používají k prevenci krevních sraženin a léčbě akutní DVT.

A co chirurgie?

Chirurgie je vzácnou možností léčby velké hluboké žilní trombózy dolních končetin u pacientů, kteří nemohou užívat ředidla krve nebo u kterých se objevily opakující se krevní sraženiny při antikoagulačních lécích. Operace je obvykle doprovázena umístěním filtru IVC (spodní vena cava), aby se zabránilo budoucím sraženinám embolizovat do plic.

Phlegmasia cerulea dolens popisuje situaci, ve které se v iliální žíle pánve a femorální žíle nohy tvoří krevní sraženina, která brání téměř veškerému návratu krve a zhoršuje přísun krve do nohy. V tomto případě lze zvážit chirurgický zákrok pro odstranění sraženiny, ale pacient bude také potřebovat antikoagulační léky.

A co následná péče s mým lékařem?

Osoba, která měla hlubokou žilní trombózu, může být požádána o návrat k dalšímu sledování. Pokud přetrvávají otoky dolních končetin nebo se objevují příznaky, je možné provést dopplerovské ultrazvuk nebo jiné zobrazovací studie. Během antikoagulační léčby se často doporučuje provádět následující opatření:

• Vezměte předepsané množství léků podle pokynů lékaře. Nezmeškejte ani nepřidávejte dávky.
• Pečlivě dodržujte pokyny lékaře o tom, kdy provést laboratorní testy na koagulaci krve.
• Před zahájením nebo zastavením jakéhokoli léku nebo doplňku, včetně volně prodejných léků, se poraďte s lékařem. Mnoho léků a doplňků zvyšuje nebo jinak narušuje účinek antikoagulancií.
• Zeptejte se, kterým potravinám je třeba se vyhnout, protože některá jídla mohou změnit účinnost léků na ředění krve.
• Doporučuje se používat náramek MedicAlert s informacemi o všech antikoagulantech, které užíváte.
• Lidé na antikoagulační terapii by měli před zahájením jakéhokoli zákroku informovat jakéhokoli jiného zdravotnického pracovníka, včetně zubního lékaře nebo podiatra.

Jak mohu zabránit tomu, aby vám krevní sraženina v noze byla?

Klíčem k prevenci DVT je zvrátit jakékoli rizikové faktory, například:

• Pokud trpíte nadváhou nebo obezitou, zhubněte.
• Vyvarujte se období dlouhodobé imobility. Během dlouhých letů vstávejte a pohybujte se každých 15 až 30 minut. Při sezení provádějte jednoduché protahovací cvičení. Při jízdě na velké vzdálenosti provádějte časté zastávky a vystupte z auta.
• Při sezení nebo v posteli udržujte nohy zvednuté.
• Vyvarujte se užívání vysokých dávek estrogenových tablet, pokud to lékař nepovažuje za nutné.

V případě nedávné operace může být předepsána preventivní léčba, aby se zabránilo tvorbě sraženiny.

• Během období zotavení může být pacient poučen, aby vstal z postele několikrát denně.
• Na nohy mohou být umístěna zařízení pro sekvenční kompresi (SCD). Ukázalo se, že jejich stlačení snižuje pravděpodobnost tvorby sraženin. Pacientovi mohou být také poskytnuty elastické kompresní ponožky nebo punčochy, které se nosí.
• Aby se zabránilo tvorbě sraženin, může být předepsán heparin s nízkou molekulovou hmotností nebo warfarin s nízkou dávkou.

Jaká je prognóza pro osobu s krevní sraženinou v noze?

Většina DVT rozhoduje sama o sobě. Pokud dojde k plicní embolii (PE), může být prognóza závažnější.

• Asi 25% lidí, kteří mají PE, zemře náhle, a to bude jediný příznak.
• Asi 23% lidí s PE zemře do 3 měsíců od diagnózy, něco přes 30% zemře po 6 měsících a 1 rok po diagnostikování je 37% úmrtnost (smrt).

Pokud má jednotlivec jednu hlubokou žilní trombózu, je pravděpodobnější, že má jinou hlubokou žilní trombózu než průměrný člověk.

• CDC odhaduje, že 33% lidí s DVT / PE bude do 10 let recidivovat.
• Recidiva DVT je častější u pacientů s rizikovými faktory, jako je rakovina nebo zděděné problémy srážení krve. Opakování je méně časté u pacientů, kteří mají krátkodobé rizikové faktory, jako je chirurgický zákrok nebo dočasná nečinnost.
• Pečlivě dodržujte pokyny lékaře k prevenci.
• Antikoagulační terapie významně snižuje úmrtnost na plicní embolii.

Které typy lékařů léčí DVT?

Počáteční diagnózu DVT obvykle provádí praktický lékař, internista, rodinný lékař nebo specialista urgentní medicíny.

V závislosti na závažnosti DVT / PE nebo na potřebě intervaskulárního nebo chirurgického zákroku, může být jeden odkazován na vaskulárního chirurga nebo intervenčního radiologa. Mezi další odborníky zapojené do péče může patřit plicní lékař (lékař specializující se na plíce) nebo hematolog (specialista na poruchy krve).