Roztroušená skleróza: léčba akutních exacerbací

V současné době neexistuje lék na roztroušenou sklerózu (MS), ale jsou k dispozici účinné strategie pro zvládnutí onemocnění a zlepšení celkové funkce. Léčba léčby má dva hlavní cíle ¹ : akutní zmírnění příznaků a zabránění další progresi onemocnění. Akutní exacerbace a symptomatické léčby MS představují důležitou součást léčby, protože v kombinaci s léčebnými modifikacemi zlepšují kvalitu života u pacientů s MS.

Řízení pro mimořádné oddělení: Intervence zahrnují stabilizaci pacientů podle principů dýchacích cest, dýchání a cirkulace. V případě potřeby zahájte podpůrnou péči, případně zajistěte preventivní opatření, identifikujte a léčte sraženiny (infekce, trauma). Pacienti mohou dostat plazmaferézu, IV imunoglobulin a vysoké dávky steroidů v ED nebo během hospitalizace.

Akutní léčba MS zahrnuje:

2 ^{. Steroidy snižují zánět spojený s demyelinizačním procesem a mohou urychlit zotavení z akutního záchvatu. Methylprednisolon (Solu-Medrol) je nejčastěji používán, následovaný přednisonovým kuželem. Doporučená dávka pro IV methylprednisolon je 500-1 000 mg / den po dobu čtyř dnů, dokud není klinické zlepšení.} b.)
Vznikající plazmaferéza 3 ^{: Plazmaferéza je terapeutická výměna plazmy. Je vyhrazena pacientům v akutních epizodách demyelinizace, kteří jsou rezistentní na steroidy nebo pokud existují kontraindikace léčby steroidy} 4 ^{. Postup je prováděn s průtokovým strojem, který vyměňuje plazmu pacienta buď s donorovou plazmou nebo albuminovým roztokem a vrací červené krvinky pacientovi. Výhody mohou být potenciálně způsobeny clearance všech imunologických faktorů (cytokiny, protilátky). Také ovlivňuje poměr a funkci specifického typu myelinových regulačních T lymfocytů, resetuje je a indukuje buněčnou nereagenci} 5 ^.

Symptomatická léčba MS:

zahrnuje jak farmakologické, tak i farmakologické opatření. Kognitivní dysfunkce:

Jeho pokles má významný dopad na kvalitu života a sociální vztahy pacientů. Pacienti mohou mít příznaky zhoršené paměti, porozumění, schopnosti řešit problémy nebo řeči. Klinické studie provedené s donepezilem (Aricept) neukázaly lepší paměť. Léčba podporuje řeč a pracovní terapii. Únava

: Jedná se o jeden z nejběžnějších příznaků MS, který postihuje 76 až 92% pacientů s MS, a je také jedním z nejvíce postižených. Únava může být také vedlejším účinkem mnoha léků používaných v MS, jako jsou antikonvulziva, svalové relaxanci, sedativa, analgetika a imunitní modulátory.Neexistují žádné postupy schválené FDA, ale volby mimo značku zahrnují: Amantadin je léčba první linie; doporučená dávka je 100 mg perorálně dvakrát denně. U 40% pacientů s touto stížností

• 6 ^{bylo prokázáno, že amantadin je účinný při zmírnění únavy.} Metylfenidát je stimulant schválený pro poruchu pozornosti. Nevýhodou je, že jde o kontrolovanou látku kvůli jejímu potenciálu zneužití. Doporučené dávkování je 10 až 60 mg denně, rozděleno ve dvou až třech dávkách po celý den.
• Fluoxetin (Prozac) je dobrou volbou pro pacienty s depresí, protože se zabývá oběma problémy.
• Modafinil (Provigil) je non-stimulující lék schválený pro narkolepsii a pracovníky na směny. Bylo prokázáno, že je užitečné při zmírnění únavy u pacientů s MS. Doporučené dávkování je 200 mg jednou ráno. Armodafinil (Nuvigil) je dlouhodobější forma a je další možností.
• Nefarmakologická opatření zahrnují zapracování denní doby odpočinku, zjednodušení práce, používání chladicích oděvů a pravidelné cvičení jako tolerované.
• Deprese

: Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu jsou léčba první linie. Tricyklické antidepresiva jsou druhá linie a jejich anticholinergní účinky mohou pomoci pacientům se spasticitou močového měchýře a chronickou bolestí. Spasticita

: Baclofen (Gablofen, Lioresal) zmírňuje křečové křeče a bolesti, klonus a svalovou rigiditu. Je titrována z 10-140 mg / den.

• Druhá léčba zahrnuje benzodiazepiny (Diazepam, Clonazepam), které jsou dobrou volbou pro pacienty s poruchami spánku.
• Dantrolen sodný (Dantrium) působí přímo na kosterní svalstvo, aby se snížila spasticita; nicméně je spojena se svalovou slabostí a hepatotoxicitou.
• Gabapentin (Neurontin) je vhodný pro pacienty se souběžnou neuropatickou bolestí. To je titrováno od 300 do 3, 600mg denně. Příčinou výrazného útlumu a drahé možnosti.
• Tizanidin (Zanaflex) je centrálně působící alfa-adrenergní agonista používaný k léčbě spasticity. Je titrována od 2 do 32 mg denně a způsobuje útlum a svalovou slabost.
• U refrakterních případů zahrnuje invazivní léčba IM botulinový toxin, bloky fenolových nervů a intratekální podání pumpy.
• Bolest

: Třicet až 50% pacientů s MS hlásí bolest během onemocnění. Léky proti bolesti představují 30% symptomatické léčby u MS 7 ^. Primární bolesti:

• Je sekundární v procesu demyelinizace a je často popsána jako bolest při fotografování nebo hoření. Tricyklická antidepresiva jsou léky první linie pro tento typ bolesti. Antikonvulziva jsou léky druhé linie a zahrnují fenytoin, gabapentin a karbamazepin. Sekundární bolest:
• Je svalová a kosterní bolest způsobená nesprávným použitím svalů a kloubů postižených spasticitou, narušení rovnováhy nebo špatné držení těla. NSAID a další analgetika mohou být použity; narkotika se nedoporučuje. Sexuální dysfunkce:

Je častým příznakem u mužů s MS a je často spojena s dalšími příznaky, jako je deprese, dysfunkce střev nebo spasticita.Léčba přípravkem Mainstay zahrnuje perorální inhibitory fosfodiesterázy typu 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Pacienti, kteří nemají léčbu, mají alternativní alternativu pro penilní náhradu. Optikální neuritis:

Intravenózní methylprednisolon (IVMP) může urychlit obnovení vizuální funkce 8 ^{. Také snižuje výskyt MS během dvouletého období a snižuje výskyt rekurentní neuritídy. Doporučené dávkování je 1gm denně po dobu tří dnů.} Nesnášenlivost ohně:

Horečka by měla být léčena agresivně antipyretiky. Jiné přístupy k intoleranci na teplo jsou nefarmakologické a zahrnují: Vyvarujte se vystavení teplu tím, že plánujete mimo činnost brzy ráno nebo večer. V případě potřeby používejte chladící oděvy, světlé oblečení a klobouky.

• Zabraňte vystavení teplu ze sáun a horkých van, horkých sprch a koupelen.
• Vyvarujte se vystavení nadměrné vlhkosti a použijte odvlhčovače uvnitř.
• Pokud je to možné, použijte klimatizaci.
• Poruchy chůze:

Jediným povoleným léčivým přípravkem FDA je zlepšená motorická funkce u MS dalfampridin (Ampyra) 9 ^{. Mechanismem účinku je obnovení působení akčního potenciálu blokádou nešpecifikovaného podtypu draslíkových kanálů umístěných v demyelinizovaných axonech. Dalfampridin je spojen se zvýšeným rizikem záchvatů i u pacientů bez anamnézy. Vylučuje se ledvinami; proto je špatná funkce ledvin kontraindikací kvůli riziku záchvatů vyvolaných špatnou clearance a výslednými vysokými hladinami léku. Doporučená dávka pro toto perorální lék s prodlouženým uvolňováním je 10 mg / dvakrát denně.} Nesprávná funkce:

Selhání ukládání:

• Nefarmakologické intervence zahrnují pravidelné vyprázdnění, omezení příjmu tekutin a vyloučení diuretik, jako je kofein. Farmakologické možnosti zahrnují anticholinergní léky (oxybutynin) nebo injekci botulotoxinu A (Botox) do močového měchýře. Selhání vyprázdnění:
• Je to způsobeno velkým, mírným močovým měchýřem a neschopností močového svěrače uvolnit se. Příznaky jsou naléhavost nebo frekvence močení, váhavost, nocturie, neúplné vyprázdnění a recidivující infekce močových cest. Možnosti léčby zahrnují přerušovanou katetrizaci nebo alfa-blokátory (prazosin). Kombinovaná dysfunkce:
• K tomu dochází následkem dyssynergie mezi detruzorem a svěračem. Žíravá dysfunkce močového měchýře:
• Dodatečné studie, které je třeba zvážit: analýza moči, ultrazvuk renální, cystouretrografie s prázdným okem, renální skenování nebo urodynamické studie. Dysfunkce střev:

Nejčastějším problémem je zácpa, ale někteří pacienti si také stěžují na průjem. Zácpa může být sekundární než neurogenní střeva, snížená mobilita nebo nedostatečný příjem tekutin. Nefarmakologické přístupy pro zácpu:

Zvyšte příjem tekutin na 8 až 10 šálků denně a zvyšte příjem vlákniny na 15 g.

• Pacienti by měli přijmout konzistentní střevní program po stanoveném jídle, aby využili tělesný gastrokolový reflex.Měli by sledovat cvičební program, chodit nebo provádět cvičení na židli. Posadit se vzpřímeně namísto ležení je přínosné, protože umožňuje gravitaci pomoci při evakuaci.
• Břišní masáž ve směru peristaltiky střev může pomoci stimulovat pohyb střev. Přímá rektální stimulace může být také užitečná pro stimulaci pohybu střev: je prováděna vložením namazaného prstu do konečníku a pohybem ze strany na stranu podél stěny konečníku.
• Farmakologické přístupy pro zácpu:

Změkčovače stolice snižují povrchové napětí a umožňují vstup do stolice. Dostupné možnosti zahrnují dokusat sodný.

• Hromadné tvarovače zvyšují hmotnost stolice. Dostupné možnosti zahrnují Metamucil, Citrucel a FiberCon.
• Laxatíva působí zvýšením peristaltiky a pracují v rozmezí 8 až 12 hodin. Dostupné možnosti zahrnují minerální olej, mléko z magnesie a perky.
• Rektální čípky poskytují rektální stimulaci a působí do 1 hodiny. To je dobrá volba pro pacienty s neurogenním střevem nebo špatným břišním svalovým tonusem. Dostupné možnosti zahrnují glycerin a bisacodyl.
• Farmakologické přístupy k průjem:

Průjem je zpravidla spíše vedlejším příznakem než příznakem MS. Mezi příčiny patří nadměrné užívání projímacích prostředků nebo změkčovadel stolice, pocit stolice nebo podráždění střev. Velkoobjemové přípravky: psyllium

• Léky, které snižují motilitu střev: Diphenoxylát, Atropin.
• Tremor:

Jedná se o obtížný příznak pro pacienty s RS. Dosavadní terapie mají jen málo úspěchů a zahrnují: propanolol, ondansetron, benzodiazepiny, antikonvulziva, izoniazid a primidon. Chirurgie:

Hlavně vyhrazena pro zmírnění příznaků, jako je dysfagie s umístěním gastrojejunálních trubek, spasticita končetin nebo závratě s uvolněním aduktorové výztuže a neuropatickou bolestí s rhizotomií. Intratekální pumpy jsou také chirurgicky umístěny pro podávání léků, jako je baclofen (které nesou riziko selhání a předávkování).