Biopsie lymfatických uzlin Sentinel: doba zotavení bolesti a procedury

Jaká fakta bych měla vědět o biopsii Sentinel Node?

Jaká je lékařská definice biopsie sentinelového uzlu?

• Biopsie sentinelových uzlin je chirurgický zákrok, který lékaři používají ke stádiu (stanovení rozsahu šíření) určitých typů rakoviny u pacientů, kteří byli nedávno diagnostikováni s rakovinou. Biopsie sentinelových uzlin je nejčastěji spojena se stagingem rakoviny prsu; postup se však také běžně používá ke stádiu maligního melanomu (typu rakoviny kůže). Biopsii sentinelové uzliny lze také nazvat biopsií sentinelové lymfatické uzliny nebo disekcí sentinelové lymfatické uzliny.
• Lymfatické uzliny jsou hráškovité struktury, které filtrují tkáňové tekutiny zvané lymfatické nebo lymfatické tekutiny, které cirkulují tělem. Lymfatické uzliny shromažďují z těchto tekutin cizí materiály, jako jsou rakovinné buňky, bakterie a viry. Bílé krvinky, které jsou součástí imunitního systému, útočí na shromážděný cizí materiál v lymfatických uzlinách. Zhoubné (rakovinné) nádory, jako je rakovina prsu, mohou růst a šířit se natolik, že lymfatické a krevní cévy, které protékají prsou, začnou cirkulovat rakovinné buňky v těle a v důsledku toho mohou začít růst i na jiných místech. Většina rakovinných nádorů prsu se odvádí do skupiny lymfatických uzlin v podpaží nejblíže k rostoucímu nádoru.
• První uzel, kterým tekutina prochází ve skupině lymfatických uzlin, se nazývá sentinelová lymfatická uzlina. Termín sentinel je odvozen z francouzského slova sentinelle, což znamená „hlídat“ nebo „bdělost“. Sentinelová lymfatická uzlina je tedy ochranným uzlem, který působí jako první filtr škodlivých materiálů.

Jak se provádí biopsie sentinelové uzliny?

• Během biopsie sentinelové lymfatické uzliny chirurg obvykle odebere jednu až pět sentinelových lymfatických uzlin (z podpaží, pokud se jedná o rakovinu prsu) a pošle tyto uzly k vyšetření patologem, aby určil, zda se na ně rozšířily rakovinové buňky. Pokud se v těchto lymfatických uzlinách nacházejí rakovinné buňky, znamená to, že rakovina může být metastázující (šíří se tělem). Biopsie sentinelové uzliny je proto důležitým nástrojem pro lékaře k určení, jaká další léčba je nezbytná pro rakovinu, a také pro stanovení prognózy pacienta.

Proč se provádí biopsie lymfatických uzlin?

• Biopsie sentinelových uzlů se používá téměř 20 let. Tradiční postup stagingu rakoviny prsu byl chirurgický zákrok nazývaný axilární disekce lymfatických uzlin (ALND), který zahrnuje odstranění většiny (obvykle 10 - 30) lymfatických uzlin v podpaží nejblíže nádoru prsu. Přínos ALND spočívá v tom, že všechny lymfatické uzliny mohou být vyšetřeny na přítomnost rakovinných buněk a lékař je může pomocí těchto zjištění spolehlivě určit, zda se rakovina šíří.
• Nevýhoda ALND spočívá v tom, že tento postup je spojen s posturgickými komplikacemi, jako jsou pohybové problémy v rameni, infekce rány, poškození nervů a lymfedém. Lymfedém je otok, nejčastěji v pažích a dolních končetinách, způsobený hromaděním lymfatické tekutiny (tekutina, která pomáhá v boji proti infekcím a nemocem), která nemůže vytéct, jakmile se odstraní lymfatické uzliny. Pouze u některých žen, které podstoupily ALND, se vyvinul lymfedém, ale může to být závažný, neléčitelný stav, který zahrnuje bolestivé a chronické (dlouhodobé) otoky paže.

Jak dlouho trvá zotavení po odstranění lymfatických uzlin?

• Designem méně invazivní metody stádia rakoviny prsu než ALND je biopsie sentinelové uzliny spojena s méně komplikacemi, které se mohou po zákroku vyvinout. Místo odstranění všech lymfatických uzlin zahrnuje biopsie sentinelové uzliny odebrání v průměru dvou až tří lymfatických uzlin. Ve srovnání s ALND biopsie sentinelových uzlů obvykle trvá méně času, je méně bolestivá, vyžaduje mnohem menší řez a je spojena s kratší dobou zotavení. Hlavním argumentem na podporu biopsie sentinelových uzlin je to, že pokud se do sentinelových lymfatických uzlin nerozšířila žádná rakovina, není odstranění zbývajících lymfatických uzlin zaručeno. Pokud tak učiníte, zvýší se pouze riziko pooperačních komplikací, aniž by byly poskytnuty další výhody.

Proč se barvivo používá v biopsii sentinelové lymfatické uzliny?

• Kromě toho přesnost spojená s biopsií sentinelových uzlů je srovnatelná nebo lepší s přesností ALND. Chirurgové, kteří jsou na tuto proceduru zvyklí, mohou u většiny pacientů identifikovat sentinelovou lymfatickou uzlinu. Mohou také přesně určit, zda se rakovina šíří u většiny pacientů. K identifikaci sentinelových uzlů se používá speciální barvivo nebo radioaktivní značkovač. Falešně negativní poměr (procento případů, ve kterých se v sentinelové lymfatické uzlině nenacházejí žádné rakovinné buňky, ale jsou přítomny v „dolních“ uzlech) je menší než 5%.
• Způsob, jakým patolog zpracovává a hodnotí sentinelové lymfatické uzliny, se liší od toho, jak by vyhodnotily uzly získané v axilární disekci. Konkrétně patolog zkoumá mnohem více částí sentinelové uzliny a může provádět speciální studie pro zvýšení schopnosti identifikovat rakovinné buňky v těchto uzlech. To poskytuje podrobnější pohled na každý sentinelový uzel.

Jak vypadá biopsie sentinelového uzlu? (obrázky)

Biopsie sentinelové uzliny u pacientů s melanomem. Intraoperativní levá axilární sentinelová lymfatická uzlina viděná po absorpci modrým barvivem.

Po další disekci je modrý uzel snadno identifikovatelný. Tento uzel byl odstraněn a obsahoval velké množství radioaktivního indikátoru.

Kdo není dobrým kandidátem na biopsii Sentinel Node?

Ne všechny ženy jsou dobrými kandidáty na biopsii sentinelových uzlů. Žena, která má některý z následujících stavů, může být špatným kandidátem na tento postup:

• Lymfatické uzliny, které jsou hmatatelné (lze je pociťovat přes kůži) a tvrdé (v této situaci může aspirace tenké jehly lymfatické uzliny pomoci určit, zda je rakovinná nebo ne)
• Jediné absolutní kontraindikace jsou
  • rakovina již identifikovaná v lymfatických uzlinách (pomocí FNA) a
  • předchozí mastektomie.

Ke zvýšenému riziku komplikací, které se týkají většiny operací, jsou navíc spojeny následující faktory (ale žádný z nich není specifickou kontraindikací biopsie sentinelové lymfatické uzliny):

• Špatné celkové zdraví
• Dlouhodobá nemoc
• Obezita
• Pokročilý věk
• Kouření
• Stavy ovlivňující krev
• Používání některých léků nebo doplňků stravy

Jak se připravujete na biopsii Sentinel Node?

Při přípravě na biopsii sentinelové uzliny se pacient obvykle podrobuje vyšetření krve a moči a mamogramu (zobrazovacímu testu prsu, který pomáhá určit umístění nádoru), pokud se provádí diagnostika rakoviny prsu.

Lékař může pacientovi doporučit, aby na několik dní před zákrokem přestal užívat léky, jako je aspirin, protizánětlivá léčiva, antikoagulancia (léky, které ředí krev) a doplňky stravy (jako je ginkgo biloba). Lékař může také doporučit, aby pacient před operací buď lehce jedl, nebo se vyhnul jídlu a pití po určitou dobu (obvykle 8 až 12).

Aby se lékař připravil na operaci, musí nejprve určit, která z lymfatických uzlin je sentinelová lymfatická uzlina. Lékař může k vyhledání sentinelové lymfatické uzliny použít jednu nebo obě z následujících metod:

• Injekce radioaktivního indikátoru: Jedná se o injekci malé dávky technecium-99, radioaktivního indikátoru nízké úrovně. Vyzařování z technecia-99 je menší než u standardního rentgenového záření. Lékař aplikuje tento indikátor do prsu, v blízkosti nádoru nebo pod bradavku / dvorku. Používají se obě metody a obě jsou velmi úspěšné. Značkovač se pak mísí s tekutinami, které putují do lymfatických uzlin. Později, během chirurgického zákroku, lékař použije Geigerův počítač (malé zařízení, které měří hladiny záření), aby určil, která lymfatická uzlina (y) obsahuje záření. To určuje, která lymfatická uzlina je sentinelová lymfatická uzlina. V závislosti na preferenci lékaře může být injekce podána 20 minut až 8 hodin před operací.
• Injekce modrým barvivem: Pro vizuální potvrzení sentinelové lymfatické uzliny lékař obvykle vstříkne do nádoru modré barvivo zvané izosulfanová modrá (Lymphazurin). To se mísí s tekutinami, které cestují do lymfatických uzlin. Když lékař provede řez po injekci barviva, sentinelová lymfa je zbarvena modře. Lékař to může aplikovat několik minut před skutečným chirurgickým zákrokem nebo během chirurgického zákroku. Toto barvivo změní barvu moči asi na 24 hodin a příležitostně vytvoří dočasnou namodralou skvrnu na prsní tkáni. U žen se světlou pokožkou také způsobuje, že jejich kůže vypadá několik hodin po operaci trochu zeleně. Toto barvivo již není k dispozici v mnoha centrech.

Úspěšnost lokalizace sentinelové lymfatické uzliny injekcí samotného modrého barviva je 82%. Injekce radioaktivního indikátoru je spojena s úspěšností 94%. Kombinace obou přináší 98% úspěšnost, i když zkušený chirurg obvykle najde uzel s jediným agentem v> 95% případů.

Biopsie sentinelových uzlů se často provádí během lumpektomie nebo mastektomie. Lumpektomie je chirurgický zákrok, který zahrnuje odstranění nádoru prsu obklopeného okrajem normální tkáně. Mastektomie je chirurgický zákrok, který zahrnuje odstranění celého prsu. Pokud lékař kromě biopsie sentinelové uzliny provádí některý z těchto postupů, žena obvykle dostává celkovou anestezii, aby se předešlo bolesti a vědomí během operace. Žena může občas obdržet pouze lokální anestezii, která zahrnuje znecitlivění pouze oblasti, která se účastní chirurgického zákroku.

Co se stane během postupu biopsie Sentinel Node?

Biopsie sentinelových uzlů se obvykle provádí ve stejnou dobu, kdy se provádí lumektomie. Pokud je tomu tak, biopsie sentinelového uzlu se obvykle provádí jako první.

V závislosti na preferenci lékaře může být modré barvivo nebo radioaktivní indikátor injikováno poté, co žena dostala anestezii. Chirurg poté použije ruční Geigerův počítač k určení přesné polohy sentinelové lymfatické uzliny a v tomto bodě provede malý řez. Pokud byl pacient injikován modrým barvivem, sentinelová lymfatická uzlina je zbarvena modře. To chirurgovi poskytne vizuální potvrzení sentinelového uzlu.

Chirurg poté odstraní v průměru dvě až tři sentinelové lymfatické uzliny k vyšetření pod mikroskopem. V závislosti na praxi a podezření chirurga může patolog provést rychlý test po zmrazení materiálu (známého jako zmrazená část), aby tyto uzly vyšetřil na rakovinu, zatímco chirurg provádí lumpektomii nebo mastektomii. Pokud jsou rakovinové buňky nalezeny v sentinelové lymfatické uzlině, buď v době chirurgického zákroku, nebo když je k dispozici závěrečná zpráva od patologa, chirurg provede disekci axilární lymfatické uzliny.

Biopsie sentinelových uzlů obvykle trvá asi 45 minut. Pokud se také provádí lumpektomie, obvykle se k celkovému času operace přidá dalších 30–45 minut.

V případě melanomu jsou základy postupu stejné. Ne všichni pacienti s melanomem však vyžadují biopsii sentinelové lymfatické uzliny. Jsou-li lymfatické uzliny hmatatelné během fyzického vyšetření, je povinná biopsie sentinelové lymfatické uzliny. U většiny pacientů nevyžaduje melanom o tloušťce menší než 1 mm biopsii sentinelové lymfatické uzliny, pokud není přítomna ulcerace melanomu. U nádorů o tloušťce 1 až 4 mm se incidence šíření lymfatických uzlin zvyšuje se zvyšující se tloušťkou. Proto je prováděna biopsie sentinelových lymfatických uzlin odvodňovacích pánví. Pokud existuje pozitivní sentinelová lymfatická uzlina, provede se kompletní regionální lymfadenektomie (odstranění všech drenážních lymfatických uzlin). To je standardní péče. Tento postup však neprokázal zlepšení přežití pacientů s melanomem.

U pacientů s hlubokým melanomem postačuje biopsie sentinelové lymfatické uzliny sama o sobě kvůli závažným vedlejším účinkům lymfadenektomie. Biopsie sentinelových uzlů je však užitečná při vedení diagnostických, prognostických a terapeutických rozhodovacích procesů.

Osoby s melanomem, které mají pozitivní sentinelové lymfatické uzliny, mohou mít prospěch z další terapie, jako je záření, interferon, interleukin nebo, na základě nových informací, léky ipilimumab (Yervoy), nivolumab (Opdivo) nebo pembrolizumab (Keytruda) považovat.

Po postupu biopsie Sentinel Node

Pacienti, kteří podstoupí biopsii sentinelové lymfatické uzliny, jsou po zákroku převezeni do zotavovací místnosti. Většina z nich je propuštěna z nemocnice ve stejný den. Radioaktivní značkovač bezpečně rozptýlí, většinou v moči, během 24-48 hodin.
Řez se obvykle uzdraví během několika týdnů. Pravidelné činnosti lze provádět během několika dnů.

Jaké jsou další kroky po biopsii Sentinel Node?

Pokud sentinelová lymfatická uzlina nebyla vyšetřena během chirurgického zákroku, patolog ji brzy poté testuje na rakovinné buňky. Při následné návštěvě se lékař zabývá výsledky vyšetření.

Pokud patolog najde rakovinné buňky v sentinelové lymfatické uzlině, pacient obvykle podstoupí následný chirurgický zákrok, který podstoupí disekci axilární lymfatické uzliny. To zahrnuje odstranění a testování zbývajících lymfatických uzlin v oblasti původní biopsie na rakovinné buňky. V závislosti na nálezech a volbě primárního chirurgického zákroku prsu (lumpectomie nebo mastektomie) mohou být ženy, které podstupují chirurgický zákrok na stadiu karcinomu prsu nebo na odstranění nádorů prsu, rovněž léčeny chemoterapií, hormonální terapií nebo radioterapií za účelem zabití zbývajících rakovinových buněk.

Jaká jsou rizika biopsie Sentinel Node?

Biopsie sentinelových uzlů je postup, který je navržen tak, aby minimalizoval rizika. Je to užitečný nástroj pro staging rakoviny prsu a dalších druhů rakoviny a určení, jaké další léčení je vhodné, aby pacient měl co největší šanci na přežití. Biopsie sentinelových uzlin je také nově se objevujícím postupem navrženým k minimalizaci rizik spojených s disekcí axilární lymfatické uzliny. Nejvýznamnějším rizikem je, že biopsie sentinelové uzliny má za následek zjištění, že rakovinné buňky v těle metastázují, i když ve skutečnosti jsou. Tomu se říká falešně negativní výsledek. To je důvod, proč by žena měla zajistit, aby její chirurg provedl zákrok několikrát s přesnými výsledky, než podstoupí operaci.

Pacient má zřídka alergickou reakci na modré barvivo. Nejběžnějším a nejčastějším typem alergické reakce jsou úly. Úly jsou obvykle pozorovány do 24 hodin po injekci barviva. Velmi vzácný pacient bude mít závažnou alergickou reakci, ale obvykle k tomu dojde během několika minut po injekci barviva. Mohou se objevit další možná rizika biopsie sentinelových uzlů a jsou obvykle mírná. Mezi ně patří následující:

• Bolest, nepohodlí nebo shromažďování tekutin způsobující hrudku nebo necitlivost (obvykle krátkodobé) v oblasti řezu
• Modravé zabarvení prsní tkáně (obvykle dočasné, ale může být trvalé) po injekci modrého barviva
• Ospalost

Následující komplikace jsou možné po většině chirurgických zákroků:

• Zvracení a nevolnost
• Infekce
• Krvácení nebo modřiny
• Zjizvení

Co znamenají výsledky biopsie Sentinel Node?

Chirurgové, kteří jsou odborníky na biopsii sentinelové uzliny, mohou identifikovat sentinelovou lymfatickou uzlinu u 85% až 98% pacientů. Mohou také přesně určit, zda se rakovina šíří u 95% pacientů. Falešně negativní míra je menší než 5%.

Kdy vyhledat lékařskou péči o komplikace biopsie Sentinel Node

Po chirurgickém zákroku by měla pacient kontaktovat svého lékaře, dojde-li k některému z následujících příznaků:

• Příznaky infekce (například zarudnutí, otok) v oblasti řezu
• Horečka nebo zimnice
• Zvyšující se bolest
• Nadměrné krvácení nebo výtok z řezné rány
• Bolest na hrudi
• Kašel nebo dušnost
• Těžké zvracení nebo nevolnost
• Nové, nevysvětlitelné příznaky