Léčba tetanu, příčiny, příznaky a vedlejší účinky vakcíny

Fakta o tetanu

Tetanus je infekční onemocnění způsobené kontaminací ran bakteriemi Clostridium tetani a / nebo spóry, které produkují, které žijí v půdě a zvířecích výkalech. Tetanus byl uznáván po celá staletí. Termín je odvozen ze starověkých řeckých slov tetanos a teinein, což znamená napjaté a napnuté, které popisují stav svalů ovlivněných toxinem produkovaným Clostridium tetani . Příčinná bakterie, Clostridium tetani, je otužilý organismus schopný žít mnoho let v půdě ve formě spory. Bakterie poprvé izoloval v roce 1889 S. Kitasato, když pracoval s R. Kochem v Německu. Kitasato také našel toxin zodpovědný za tetanus a vyvinul první ochrannou vakcínu proti nemoci.

Tetanus obvykle nastává, když je rána kontaminována bakteriálními spory Clostridium tetani . Infekce následuje, když se spory aktivují a vyvinou se v grampozitivní bakterie, které se množí a produkují velmi silný toxin (tetanospasmin), který ovlivňuje svaly. Spóry tetanu se vyskytují v celém prostředí, obvykle v půdě, prachu a živočišném odpadu. Běžnými místy, kde bakterie vstupují do těla, jsou rány propíchnuté, jako jsou místa způsobená rezavými nehty, střepinami nebo dokonce kousnutím hmyzem. Popáleniny nebo jakékoli přerušení kůže a místa přístupu k lékům IV jsou také potenciálními vstupy bakterií. Tetanus se získává kontaktem s prostředím; nepřenáší se z člověka na člověka.

Tetanus vede k těžkým, nekontrolovatelným svalovým křečím. Například, čelist je "uzamčena" svalovými křečemi, což způsobuje, že se nemoc někdy nazývá "lockjaw". V těžkých případech mohou svaly používané k dýchání křeče, což způsobuje nedostatek kyslíku do mozku a dalších orgánů, které by případně mohly vést ke smrti.

Toto onemocnění u lidí je výsledkem infekce rány spóry bakterií Clostridium tetani . Tyto bakterie produkují toxin (jed) tetanospasmin, který je zodpovědný za způsobení tetanu. Tetanospasmin se váže na motorické nervy, které řídí svaly, vstupuje do axonů (vlákna, která sahají z nervových buněk), a cestuje v axonu, dokud nedosáhne těla motorického nervu v míše nebo mozkovém kmeni (proces nazývaný retrográdní intraneuronální transport). Potom toxin migruje do synapse (malý prostor mezi nervovými buňkami kritický pro přenos signálů mezi nervovými buňkami), kde se váže na nervové terminály a inhibuje nebo zastavuje uvolňování určitých inhibičních neurotransmiterů (glycinu a kyseliny gama-aminomáselné). Protože motorický nerv nemá žádné inhibiční signály z jiných nervů, chemický signál do motorického nervu svalu zesiluje, což způsobuje, že se sval ztuhne při obrovském neustálém kontrakci nebo křeči. Pokud tetanospasmin dosáhne krevního řečiště nebo lymfatických cév z místa poranění, může být uložen na mnoha různých místech a mít stejný účinek na jiné svaly.

Ve Spojených státech je v důsledku rozšířené imunizace a pečlivé péče o rány průměrný roční počet případů od roku 1995 v průměru asi 40–50 případů ročně. V rozvojových zemích Afriky, Asie a Jižní Ameriky je tetanus mnohem běžnější. Roční celosvětový výskyt se pohybuje mezi 500 000–1 miliony případů. Většina nových případů na celém světě je u novorozenců ve třetích zemích.

• Nemoc může vykazovat čtyři možné typy:
  • Generalizovaný tetanus může ovlivnit všechny kosterní svaly. Jedná se o nejběžnější a nejzávažnější formu těchto čtyř typů.
  • Lokální tetanus se projevuje svalovými křečemi u nebo v blízkosti rány, která byla infikována bakteriemi.
  • Kefální tetanus postihuje především jeden nebo několik svalů v obličeji rychle (po jednom až dvou dnech) po poranění hlavy nebo ušní infekce. Může se vyskytnout Trismus ("lockjaw"). Nemoc může snadno postupovat k generalizovanému tetanu.
  • Novorozenecký tetanus je podobný generalizovanému tetanu s tou výjimkou, že postihuje dítě, které je mladší než 1 měsíc (nazývá se novorozenec). Tento stav je ve vyspělých zemích vzácný.

Co způsobuje tetanus?

Clostridium tetani je gram-pozitivní bakterie ve tvaru tyčinky, která se nachází celosvětově v půdě; obvykle je ve spící formě, spóry a stává se bakterií ve tvaru prutu, když se rozmnoží. Vegetativní tyčinky produkují spor obvykle na jednom konci tyčinky (obrázek 1). Organismy jsou považovány za anaerobní, což znamená, že k přežití nepotřebují kyslík.

• Clostridium tetani je bakterie zodpovědná za toto onemocnění. Bakterie se vyskytují ve dvou formách: jako spora (spící) nebo jako vegetativní buňka (aktivní), která se může množit.
• Spóry jsou v půdě, prachu a živočišném odpadu a mohou tam přežít mnoho let. Tyto spory jsou odolné vůči extrémním teplotám.
• Kontaminace rány tetanovými spory je poměrně častá. Tetanus však může nastat pouze tehdy, když spory vyklíčí a stanou se aktivními bakteriálními buňkami, které uvolňují exotoxiny.
• Aktivní bakteriální buňky uvolňují dva exotoxiny, tetanolysin a tetanospasmin. Funkce tetanolysinu je nejasná, ale za nemoc je zodpovědný tetanospasmin.
• Toto onemocnění obvykle následuje po akutním zranění nebo traumatu, které má za následek zlomení kůže. Většina případů je důsledkem propíchnutí rány, tržné rány (řez) nebo oděru (škrábání).
• Mezi další zranění náchylná k tetanu patří:
  • Omrzlina
  • Chirurgická operace
  • Rozdrcená rána
  • Popáleniny
  • Abscesy
  • Porod
  • IV uživatelé drog (místo vpichování jehlou)
• Rány s devitalizovanou (mrtvou) tkání (například popáleniny nebo poranění) nebo cizí tělesa (zbytky v nich) jsou nejvíce ohroženy rozvojem tetanu.
• Tetanus se může vyvinout u lidí, kteří proti němu nejsou imunizováni, nebo u lidí, kteří si při aktivní posilovací dávce vakcíny nezachovali dostatečnou imunitu.

Obrázek 1: Obrázek Clostridium tetani, s tvorbou spór (oválné formy na konci tyčí). Zdroj: CDC / Dr. Holdeman

Jaké jsou rizikové faktory pro Tetanus?

• Neobdržení tetanové vakcíny nebo vakcíny proti tetanové vakcíně zvyšuje riziko pro tetanus.
• Rány, popáleniny, omrzliny nebo zlomeniny kůže vystavené nečistotám, prachu nebo zvířecím trusům zvyšují riziko tetanu.
• Hluboko pronikající rány (jako jsou rány získané šlápnutím na rezavý nebo špinavý hřeb) jsou také vysoce rizikové pro vývoj tetanu. Taková rána může být lékařsky označena jako „rána způsobená tetanem“. Lidé, kteří přežili zranění při přírodních katastrofách (například tornáda a hurikány), mohou mít více zranění náchylných k tetanu; některé nemusí být pacientovi identifikovány nebo známy.

Jaké jsou příznaky a příznaky tetanu?

Charakteristickým rysem tetanu je svalová rigidita a křeče. Střední inkubační doba je sedm dní v rozmezí od asi 4 do 14 dnů. Čím kratší je inkubační doba, obvykle jsou příznaky závažnější.

Obrázek 2: Obrázek opisthotonus nebo klenutý záda kvůli svalovým křečím u osoby s generalizovaným tetanem. Zdroj: CDC

• U generalizovaného tetanu mohou počáteční stížnosti zahrnovat některé z následujících:
  • Běžně se vyskytuje podrážděnost, svalové křeče, bolavé svaly, slabost nebo potíže s polykáním.
  • Nejprve jsou často postiženy obličejové svaly. Trismus nebo lockjaw je nejčastější. Tento stav je výsledkem křečí čelistních svalů, které jsou zodpovědné za žvýkání. Sardonický úsměv - lékařsky nazývaný risus sardonicus - je charakteristický rys, který je výsledkem křečí v obličejových svalech.
  • Svalové křeče jsou progresivní a mohou zahrnovat charakteristický oblouk zády známý jako opisthotonus (obrázek 2). Svalové křeče mohou být natolik intenzivní, že způsobí zlomení kostí a klouby k vykloubení.
  • Závažné případy mohou zahrnovat křeče hlasivek nebo svalů zapojených do dýchání. Pokud k tomu dojde, smrt je pravděpodobná, pokud není snadno dostupná lékařská pomoc (mechanická ventilace s respirátorem).
• U cefalického tetanu dochází kromě lockjaw k oslabení alespoň jednoho dalšího obličejového svalu. Ve dvou třetinách těchto případů se bude vyvíjet generalizovaný tetanus.
• U lokalizovaného tetanu dochází ke svalovým křečím v místě poranění nebo v jeho blízkosti. Tato podmínka může postupovat k generalizovanému tetanu.
• Novorozenecký tetanus je identický s generalizovaným tetanem s tou výjimkou, že postihuje novorozence. Novorozenci mohou být podrážděni a mohou mít špatnou schopnost sání nebo potíže s polykáním.

Kdy zavolat doktora pro Tetanus

Kdy zavolat lékaře

• Jednotlivci by měli vědět, zda je jejich tetanická imunizace aktuální; často lékaři primární péče mají imunizační záznamy a mohou být schopni lidem poskytnout tyto informace.
• Pokud mají lidé ránu, měli by vyhledat lékařskou pomoc. Pokud nejsou imunizováni proti tetanu nebo pokud každých 10 let nezachovávají podpůrné injekce tetanu, existuje riziko otevření tetanu jakékoli otevřené rány. Mnoho nouzových lékařů doporučuje, aby byl tetanický booster podáván, pokud je jeho poslední booster mezi 5 až 10 lety, protože pacienti si nemusí přesně vzpomenout na datum jejich posledního booster a také proto, že ne imunitní systémy všech pacientů poskytnou 10letou ochranu po vakcína.

Kdy jít do nemocnice

• Většina lékařů se může starat o drobné rány s mírným stupněm kontaminace. Většina lékařů navíc udržuje ve svých kancelářích vakcíny proti tetanu a může, pokud mají záznamy, očkovat kohokoli, kdo je nedostatečně imunizován. Zavolejte lékařovi pacienta a řiďte se jeho radami ohledně toho, zda by se po úrazu nebo zranění měli vyhledat v pohotovostním oddělení nemocnice.
• Je-li rána velká, obsahuje rozdrcené tkáně nebo je silně kontaminovaná, měli by se jednotlivci obrátit na pohotovostní oddělení nejbližší nemocnice k posouzení. Příležitostně jsou zapotřebí protilátky proti tetanu a protilátky proti tetanu, pokud mají pacienti ránu, která je náchylná k tetanu. Protilátky proti tetanu jsou vyhrazeny pro lidi s neúplnou imunizací zraněnou náchylnou k tetanu.
• Pokud mají jednotlivci nedávné zranění a začínají po poranění nebo v jeho blízkosti trpět svalové křeče nebo křeče, měli by se okamžitě obrátit na pohotovostní oddělení nemocnice.
• Pokud mají jednotlivci potíže s polykáním nebo mají svalové křeče v obličejových svalech, okamžitě vyhledejte léčbu na pohotovostním oddělení.

Jak je diagnostikován Tetanus?

Diagnóza generalizovaného tetanu se obvykle provádí sledováním klinického projevu a kombinací následujících:

• Historie nedávného zranění vedoucího k poškození kůže (to však není univerzální; pouze 70% případů má identifikované poškození)
• Neúplná imunizace tetanem
• Progresivní svalové křeče (začínající v oblasti obličeje, zejména lockjaw a postupující ven z obličeje, aby zahrnovaly všechny svaly těla)
• Horečka
• Změny krevního tlaku (zejména vysoký krevní tlak)
• Nepravidelný srdeční tep
• Při lokalizovaném tetanu se při nedávném poranění kůže nebo blízko ní vyskytují bolesti, křeče nebo svalové křeče.
• Novorozenci vykazují známky toho, že jsou obecně dráždiví, svalové křeče a špatnou schopnost přijímat tekutiny (špatná sající reakce), obvykle se vyskytující u novorozenců ve věku kolem 7 až 10 dní.
• Laboratorní testy se zřídka používají k diagnostice tetanu. Některé referenční laboratoře však mohou určit, zda má pacient hladiny sérového antitoxinu, které jsou ochranné, a proto pozitivní test detekující tyto hladiny naznačuje, že diagnóza tetanu je nepravděpodobná.

Péče o sebe doma, aby se zabránilo tetanu

• Jakákoli rána, která způsobí zlomení kůže, by měla být očištěna mýdlem a tekoucí vodou.
• U všech otevřených ran je riziko vzniku tetanu. Rány z předmětů venku nebo zranění rozdrcením jsou vystaveny vyššímu riziku, že se spóry C. tetani dostanou do rány.
• K zastavení nebo minimalizaci krvácení použijte čistý a suchý hadřík.
• Na místo krvácení aplikujte přímý tlak, abyste minimalizovali ztráty krve.
• Nepoužívejte šance; Pokud si poškozená osoba není jistá stavem své vakcíny proti tetanu nebo pokud v ní může být „nečistota“, měla by navštívit nejbližší pohotovostní středisko.

Jaká je léčba tetanu?

Lékařské ošetření má dva cíle: omezit růst a nakonec zabít infikující C. tetani, a tím eliminovat produkci toxinů; druhým cílem je neutralizovat jakýkoli vytvořený toxin. Pokud toxin již ovlivnil pacienta, jsou oba tyto cíle stále důležité, ale pro pacienta budou nezbytná podpůrná opatření. Tyto kroky jsou uvedeny níže:

• Antibiotika (například metronidazol, penicilin G nebo doxycyklin) k ničení bakterií, posilovací dávka tetanu, pokud je to nutné, a příležitostně antitoxin (nazývaný tetanový imunitní globulin nebo TIG) k neutralizaci toxinu
• Čištění ran k odstranění veškerých zjevných bakteriálních sbírek (abscesů) nebo cizích těles; pokud pacient vykazuje nějaké problémy spojené s toxiny, TIG se obvykle podává první a péče o rány je zpožděna o několik hodin, zatímco TIG neutralizuje toxin, protože infikované rány mohou při manipulaci uvolnit více toxinu
• Podpůrná opatření
• Léky proti bolesti podle potřeby
• Sedativa, jako je diazepam (Valium), regulují svalové křeče a svalové relaxanty
• Podpora ventilátoru pro pomoc s dýcháním v případě křečí hlasivek nebo dýchacích svalů
• IV rehydratace, protože, jak svaly neustále křečí, jsou na tělo kladeny zvýšené metabolické požadavky

Následovat

Lidé, kteří se zotaví z tetanu, nemají dlouhodobé účinky.

Jak můžete zabránit tetanu?

Většině všech dospělých typů tetanových případů lze zabránit aktivní imunizací tetanickým toxoidem (tetanospasminový toxin, který je inaktivován); Novorozencům se předchází dobrou hygienou a pečlivou, sterilní technikou, která se používá k oddělení pupeční šňůry a později (ve věku 2 měsíců), k zahájení aktivní imunizace. Americká centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) doporučují dvě hlavní vakcíny. U pediatrických populací se používá DTaP (kombinovaná vakcína proti záškrtu, tetanu a acelulárnímu pertusi). Pro neimunizované dospělé a posilovací dávky se doporučuje Tdap (tetanus a snížené množství záškrtu a kombinované vakcíny proti acelulárnímu pertusi). Tdap byl doporučen (pomocí CDC) oproti starší kombinované vakcíně Td, protože případy černého kašle (černého kašle) v poslední dekádě rostly.

DPT se zřídka používá k popisu této kombinované vakcíny. DPT představuje kombinovanou vakcínu, ale obsahuje buněčný pertusový antigen, nikoli acelulární pertusový antigen a v USA se od roku 2002 nepoužívá; aktuální označení je DTaP. DPT je navíc zkratkou používanou v Nizozemsku pro jiný typ kombinované vakcíny: záškrtu, černého kašle a dětské obrny.

• Všichni částečně imunizovaní i neimunizovaní dospělí by měli být očkováni proti tetanu (viz níže).
• Počáteční série pro neimunizované dospělé zahrnuje tři dávky Tdap:
  • První a druhá dávka se podávají po čtyřech až osmi týdnech.
  • Třetí dávka se podává šest měsíců po druhé.
  • Posilovací dávky jsou vyžadovány každých 10 let poté.
• U dětí vyžaduje imunizační plán frekvenci výstřelu pěti dávek DTaP.
  • Jedna dávka se podává ve věku 2, 4, 6 a 15–18 měsíců.
  • Tato řada DTaP se doplní konečnou dávkou, když je dítě ve věku 4 až 6 let.
  • Další posilovače s Tdap jsou podávány každých 10 let po konečné dávce DTaP. Dětem, které vynechají dávky DTaP, mohou být podány dávky Tdap, ale výběr schématu dávkování by měl stanovit lékař pacienta.
  • Těhotenství se podle CDC nepovažuje za kontraindikaci vakcíny Tdap nebo Td.

Lidé, kteří nejsou úplně imunizováni a mají ránu náchylnou k tetanu, by měli kromě protilátek proti tetanu (lidský tetanový imunitní globulin nebo TIG) obdržet posilovač tetanu. Protilátky proti tetanu poskytují protilátku proti tetanu (TIG). Pro pacienty citlivé na kombinované vakcíny (DTaP nebo Tdap) jsou k dispozici další vakcíny proti tetanu (například Td), ale dávkovací plán by měl stanovit lékař pacienta.

• Vakcinační vedlejší účinky: Vakcíny jsou poněkud bolestivé (bolest je pravděpodobně způsobena více faktory, jako je vložení cizího materiálu do svalu, rozprostření svalových vláken, aby se vytvořil prostor pro objem vakcíny, imunitní odpověď těla a další), ale tato bolest by nikdy neměla zabránit lidem v získání imunizace nebo získání pomocných snímků. Ve většině případů bolest netrvá dlouho. Vzácně se mohou objevit závažnější vedlejší účinky (alergie na tetanický toxoid); tito jedinci by neměli dostávat posilovací injekce tetanu, ale měli by se poradit s lékařem o léčbě. U pacientů s GI a / nebo GI krvácením se mohou zhoršit příznaky, protože tetanický toxoid může snížit počet krevních destiček a snížit schopnost člověka vytvářet krevní sraženiny. Viz další část vedlejších účinků níže.

Jaká je prognóza pro Tetanus?

• Celkově zemře asi 25 až 50% lidí s generalizovaným tetanem.
• Toto onemocnění je závažnější, když se příznaky rychle projeví.
• Starší lidé a velmi malé děti mají sklon k závažnějším případům; ti starší 65 let s větší pravděpodobností zemřou na infekci.
• Intenzivní lékařská péče zlepšuje prognózu v závažných případech.
• Smrt je obvykle způsobena respiračním selháním nebo narušením srdečního rytmu.
• Údaje o celosvětových novorozeneckých úmrtích nejsou úplné kvůli špatnému shromažďování údajů v mnoha zemích; nicméně několik vyšetřovatelů naznačuje, že míra úmrtnosti se pohybuje v rozmezí 60 až 80%.

Komplikace vakcíny proti tetanu (Shot) (vedlejší účinky)

Problémy s DTaP a Tdap se pohybují od mírných po těžké; Dobrou zprávou je, že závažné problémy (záchvaty, kóma, poškození mozku, nervové potíže nebo závažné alergické reakce) se vyskytují u méně než jednoho z 1 milionu očkování. Mnoho vědců se domnívá, že závažné komplikace jsou tak vzácné, že je obtížné prokázat, že skutečně souvisejí s podáváním vakcíny. V důsledku toho se velká většina lékařů nadále zasazuje o používání vakcín.

Nejčastějšími mírnými vedlejšími účinky DTaP jsou bolest, horečka, rozruch u dětí a zarudnutí nebo otok v místě vpichu. Asi u jednoho ze čtyř dětí se mohou projevit některé nebo všechny tyto účinky a po čtvrté nebo páté dávce mohou být častější. Další mírné problémy (pocit únavy, snížená chuť k jídlu, zvracení, rozzuřenost) se mohou objevit jeden až tři dny po výstřelu. Fussiness se vyskytuje nejčastěji (jedno ze tří dětí), následuje únava a snížená chuť k jídlu (jedno z 10), zatímco zvracení je zřídka (asi jedno z 50). Mírné nebo méně časté účinky DTaP jsou záchvaty nebo vysoká horečka (105 F nebo vyšší); vyskytují se přibližně u jednoho ze 14 000 očkovaných dětí.

Nejčastějšími mírnými vedlejšími účinky Tdap jsou bolest, zarudnutí, bolest hlavy, zimnice, nevolnost s občasným zvracením nebo průjem, oteklé lymfatické uzliny, bolest kloubů a mírná horečka. Mírné vedlejší účinky se vyskytují přibližně u dvou ze tří až tří ze čtyř dospívajících a dospělých, zatímco mírná horečka (100, 4 F) se může objevit u jednoho z 25 dospívajících a jednoho ze 100 dospělých. Mírnými vedlejšími účinky Tdap jsou bolest, zarudnutí, otok, nevolnost, zvracení, průjem a horečka 102 F nebo vyšší. Zčervenání, otok a bolest se vyskytují mírně častěji u adolescentů (asi u jednoho ze 16 na 20) než u dospělých (asi u jednoho ze 25 na 100). Podobná frekvence je pozorována u horečky a gastrointestinálních vedlejších účinků (asi jeden až tři na 100 adolescentů) ve srovnání s horečkou u jednoho ze 250 dospělých a gastrointestinálních vedlejších účinků u jednoho ze 100 dospělých.

Většina mírných vedlejších účinků DTaP a Tdap obvykle nevyžaduje žádné ošetření a zmizí do 24 hodin; mírné vedlejší účinky mohou být léčeny symptomaticky, ale dítě s vysokou horečkou nebo záchvaty by mělo být vyšetřeno a případně ošetřeno lékařem. Nepoužívejte aspirin k léčbě bolesti nebo horečky dětí.

Kontraindikace vakcinace jsou malé; toxoidní alergie, která se dříve projevovala u pacienta a způsobovala závažnou alergickou reakci (anafylaxe, kóma nebo záchvaty), je hlavní kontraindikací vakcíny. Jiné důvody mohou být způsobeny nemocemi, které se vyskytly u některých pacientů obvykle méně než šest týdnů po předchozí vakcinaci (například Guillain-Barré syndrom). Konzultace s lékařem specializujícím se na infekční onemocnění může být nápomocná při léčbě těchto pacientů, kteří se často vyskytují.

Nakonec někteří lidé zaměňují „výstřely“ DTaP a TB. DTaP je vakcína; v USA je TB „výstřel“ slangovým verbováním pro kožní test (nazývaný PPD test), který pomáhá určit, zda si osoba vyvinula imunitní odpověď na bakterie způsobující tuberkulózu. Test PPD není vakcína nebo očkování; je to imunologický kožní test. Čtenářům se doporučuje, aby si prohlédli poslední citaci v informační sekci níže, kde je úplnější diskuse o testu PPD.