Cushingův syndrom: příznaky, příznaky, léčba a prognóza

Fakta o Cushingově syndromu

• Cushingův syndrom je porucha způsobená dlouhodobým vystavením tělesných tkání vysokým hladinám kortikosteroidů (glukokortikoidů).
• Kortikosteroidy jsou silné steroidní hormony produkované nadledvinami, které se nacházejí nad každou ledvinou. Regulují metabolismus bílkovin, uhlohydrátů a tuků. Snižují zánětlivé reakce imunitního systému a pomáhají udržovat krevní tlak a srdeční funkce. Důležitou funkcí kortikosteroidů je pomáhat tělu reagovat na stres.
• Produkce kortikosteroidů v nadledvinách sleduje sled událostí. Hypothalamus (viz Anatomie endokrinního systému) uvolňuje kortikotropin uvolňující hormon (CRH), který způsobuje, že hypofýza vylučuje adrenokortikotropní hormon (ACTH), což zase stimuluje nadledvinky k produkci kortikosteroidů. Když je hladina kortikosteroidů nízká, produkuje se více CRH a ACTH. Když je hladina kortikosteroidů vysoká, produkuje se méně CRH a ACTH. Za normálních podmínek je hladina kortikosteroidů a hladina CRH / ACTH v dynamické rovnováze; Cushingova nemoc nastává, když je tato rovnováha narušena.
• Přebytečné kortikosteroidy mají škodlivé účinky na mnoho tkání a orgánů v těle. Všechny tyto účinky společně se nazývají Cushingův syndrom.
• Nadměrná produkce kortikosteroidů může být způsobena nádorem v hypofýze, který produkuje nadbytek ACTH, čímž stimuluje nadledvinu k produkci nadměrných kortikosteroidů. Tento stav se nazývá Cushingova nemoc, protože původ je v hypothalamickém hypofyzárním systému. Cushingův syndrom je souhrn symptomů, které vypadají a působí jako Cushingova nemoc, ale nejsou výsledkem nadprodukce hypofýzy hypofýzou.
• Endogenní Cushingův syndrom je výsledkem autonomní, neregulované produkce kortikosteroidů nádorem v jedné nebo obou nadledvinách samotných. Nejběžnější příčinou Cushingova syndromu je však exogenní Cushingův syndrom, který vyplývá z užívání nadměrného množství kortikosteroidních drog.
• Většina případů Cushingova syndromu je způsobena podáváním kortikosteroidů (exogenních) k léčbě dlouhodobých onemocnění, jako je astma, artritida a lupus.

Co způsobuje Cushingův syndrom?

• Exogenní podávání kortikosteroidů
• Endogenní (produkovaná tělem) nadprodukce kortikosteroidů
• Nádory nadledvin: Nadměrná produkce kortikosteroidů může být způsobena nadledvinovým nádorem, který může být rakovinný nebo nerakovinový.
• Nádory hypofýzy produkující ACTH : Nádory hypofýzy produkují nadbytek ACTH, který působí na nadledvinky a vytváří přebytečný kortikosteroid.
• Některé nádory plic nebo jiné nádory mimo hypofýzu mohou produkovat ACTH, což zase stimuluje nadledvinky, aby produkovaly nadbytek kortikosteroidů.

Jaké jsou příznaky Cushingova syndromu?

• Přírůstek hmotnosti, zejména v obličeji, oblasti krku, horní části zad a trupu (viz obrázky 1-2)
• Změny v kůži, včetně fialových strie, lehkých modřin a dalších známek ztenčení kůže
• Proximální svalová slabost způsobující potíže při lezení po schodech, vystupování z nízkého křesla a zvedání paží
• Psychologické problémy, jako je deprese, kognitivní dysfunkce a emoční labilita
• Nový nástup nebo zhoršení vysokého krevního tlaku a diabetes mellitus
• Polyurie nebo polydipsie (zvýšená žízeň) z diabetes mellitus nebo diabetes insipidus
• Snížená kostní hmota a zlomeniny způsobené oslabenými kostmi (steroidem indukovaná osteoporóza)
• Zhoršené hojení ran nebo predispozice k infekcím kvůli narušené imunitní funkci
• Nepravidelná menstruace, amenorea a hirsutismus (nadbytek vlasů) u žen
• Snížené libido, neplodnost a impotence u mužů
• U osob s nádorem hypofýzy produkujícím ACTH (Cushingova choroba) se mohou vyvinout bolesti hlavy, polyurie (zvýšená frekvence močení) a nokturie (zvýšené vyprazdňování moči v noci), problémy se zrakem nebo galaktorea (prsa produkují mléko u ženy, která není těhotná nebo kojení dítěte).
• Pokud je na přední hypofýzu (přední část hypofýzy) přítomen dostatečný tlak nádoru, může se vyvinout hyposomatotropismus (snížená produkce růstového hormonu), hypotyreóza (snížená produkce hormonu štítné žlázy) a hypogonadismus (vadný vývoj reprodukčních orgánů).
• Pokud dojde k rychlému nárůstu nadbytku kortikosteroidů, může dojít k virilizaci u žen nebo feminizaci u mužů. To naznačuje karcinom nadledviny jako základní příčinu Cushingova syndromu.

Jak je diagnostikován Cushingův syndrom?

• Měření 24hodinových hladin kortizolu: Měří se množství kortizolu vylučovaného močí během 24hodinového časového období. Hodnoty vyšší než trojnásobek až čtyřnásobek horní hranice normálu svědčí o Cushingově syndromu.
• Jednodenní 1 mg test potlačení dexamethasonu: Pro tento test se 1 mg dexamethasonu (exogenního kortikosteroidu) podává ve 23:00, s měřením sérového kortizolu následující ráno v 8 hodin. U zdravých jedinců by měl být sérový kortizol nižší než 2-3 mcg / dl. Cushingův syndrom může být vyloučen s hladinou kortizolu nižší než 1, 8 mcg / dl.
• 48 hodinový test potlačení nízkých dávek dexamethasonu: U mnoha osob může být test potlačení dexametasonem 1 mg přes noc neprůkazný. U těchto osob se provádí 48 hodinový test potlačení nízkých dávek dexamethasonu. V tomto testu se 0, 5 mg dexamethasonu podává každých šest hodin v osmi dávkách a měří se hladiny kortizolu v séru.
• Stimulační test kortikotropin uvolňujícího hormonu (CRH): Tento test může detekovat mírný nadbytek kortikosteroidů. Kombinuje 48 hodinový test potlačení nízkých dávek dexamethasonu se stimulací CRH. CRH se podává intravenózně dvě hodiny po osmé dávce 0, 5 mg dexamethasonu. Hladiny kortikosteroidů se měří 15 minut po podání CRH. Hladina vyšší než 1, 4 mg / dl svědčí o Cushingově syndromu.
• CT mozek CT: U osob s adenomem hypofýzy je na CT mozku mozek vidět zvětšená hypofýza.
• Abdominální CT vyšetření: Doporučuje se, pokud je příznakem a klinickým vyšetřením naznačen primární problém nadledvin. Přítomnost nadledvinové hmoty větší než 4 až 6 cm v CT skenu zvyšuje možnost, že jde o nadledvinový karcinom.
• CT a hrudní CT snímky: Měly by být prováděny u pacientů s podezřením na produkci ACTH z nádorů přítomných kdekoli v těle (například plic).
• Zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) mozku: Pokud existuje podezření na hypofyzární zdroj nadbytku ACTH, provede se MRI mozku.

Jaké je lékařské ošetření Cushing?

Léčba Cushingova syndromu závisí na primární příčině syndromu. Cílem léčby je snížit sekreci kortikosteroidů na normální hodnotu. Léčení může zahrnovat chirurgické odstranění nádoru, záření nebo použití léků inhibujících kortikosteroidy.

Pokud je příčinou Cushingova syndromu dlouhodobé užívání kortikosteroidů k ​​léčbě jiného onemocnění (například astmatu nebo artritidy), váš poskytovatel zdravotní péče postupně sníží dávku kortikosteroidů na nejnižší dávku potřebnou ke kontrole tohoto onemocnění.

Primární léčba nádorů hypofýzy je trans-sfenoidální (prostřednictvím sfenoidní kosti přítomné na dně lebky) a primární léčba nádorů nadledvin je adrenalektomie (chirurgické odstranění nadledvin). Pokud chirurgický zákrok není úspěšný nebo nemůže být proveden, může se pokusit o léčbu léky, ale selhání léků je běžné. V případě selhání hypofýzy může být užitečné záření hypofýzy.

Léky, které inhibují syntézu kortikosteroidů, jako je mitotan, ketokonazol, metyrapon, aminoglutethimid, trilostan a etomidát, se používají k vyvolání lékařské adrenalektomie. Tyto léky se používají zřídka a často jsou toxické v dávkách požadovaných ke snížení sekrece kortikosteroidů. Lékařské ošetření je tedy zahájeno opatrně. Osoby, které dostávají léky, mohou vyžadovat náhradu kortikosteroidů, aby se zabránilo nadledvinové nedostatečnosti.

Léky, které snižují uvolňování CRH nebo ACTH, byly také studovány pro léčbu Cushingovy choroby. Taková činidla zahrnují bromokriptin, cyproheptadin, kyselinu valproovou a oktreotid. V současné době je užívání těchto léků vyšetřovací.

Jaké jsou léky na Cushing?

Metyrapon (Metopiron) blokuje poslední krok v syntéze kortikosteroidů. Nežádoucími účinky jsou vysoký krevní tlak, akné a hirsutismus (nadbytek vlasů). Toto je jediný lék, který lze použít během těhotenství.

Ketoconazole (Nizoral) je pravděpodobně nejoblíbenější a nejúčinnější lék pro dlouhodobé užívání a je obvykle lékem volby. Blokuje několik klíčových enzymů v těle, které jsou nezbytné pro produkci kortikosteroidů. K vedlejším účinkům ketokonazolu patří bolest hlavy, sedace, nevolnost, nepravidelná menstruace, snížené libido, impotence, gynekomastie (nadměrný vývoj mléčné žlázy u mužů) a zhoršené funkční testy jater. Lék je během těhotenství kontraindikován. Ketoconazol navíc interaguje s mnoha léky, obvykle zvyšuje hladinu jiných léků v krvi a způsobuje toxicitu. H2 blokátory, jako je cimetidin (Tagamet), ranitidin (Zantac) nebo famotidin (Pepcid), snižují účinnost ketokonazolu. Inhibitory protonové pumpy, jako je omeprazol (Prilosec), lansoprazol (Prevacid) nebo pantoprazol (Protonix), také snižují účinnost ketokonazolu.

Aminoglutethimid (Cytadren) blokuje jeden z kroků při výrobě kortikosteroidů. Je to relativně slabý inhibitor enzymu v dávkách, které lze tolerovat. Mezi vedlejší účinky aminoglutethimidu patří zvýšená ospalost, bolest hlavy, generalizovaná svědivá vyrážka, hypotyreóza a zvýšená velikost štítné žlázy. Ve vzácných případech to může způsobit potlačení kostní dřeně.

Trilostane (Modrastane) inhibuje enzym potřebný pro syntézu kortikosteroidů. Ve Spojených státech již není k dispozici a není příliš studován. Nejedná se o činidlo první volby, protože je slabým inhibitorem syntézy kortikosteroidů.

Etomidát (amidát) je intravenózní anestetikum, které blokuje 11-bety-hydroxylaci deoxykortisolu za vzniku kortizolu. To může být použito pro hospitalizované pacienty, kteří jsou akutně nemocní a musí být podáváni intravenózně (do žíly). Proto je jeho použití omezené.

Mitotan (Lysodren) způsobuje smrt nadledvinových buněk. Z tohoto důvodu se používá při léčbě rakoviny nadledvin. Mitotan je bohužel drahý a jeho užitečnost je omezena nepříznivými gastrointestinálními a neurologickými účinky, jako je nauzea, průjem, závratě a ataxie (neschopnost koordinovat svalovou aktivitu během dobrovolného pohybu). Mezi další nežádoucí účinky patří vyrážka, artralgie (bolest kloubů a leukopenie). Je to potenciální teratogen (lék, který způsobuje abnormální vývoj plodu) a může způsobit potrat; proto je relativně kontraindikován u žen, které mají zájem o to, aby zůstaly plodné.

Co je to chirurgie pro Cushing?

Nádor hypofýzy

• Léčba volby u osob s nádorem hypofýzy je trans-sfenoidální chirurgie zkušeným neurochirurgem. Cílem chirurgického zákroku je odstranit nádor a zachovat co nejvíce funkcí hypofýzy.
• Hypofyzární ozařování se používá, když trans-sfenoidální chirurgie není úspěšná nebo není možná. Tento postup je méně úspěšný než chirurgický zákrok u dospělých, s 45% mírou vyléčení u dospělých a 85% mírou vyléčení u dětí. Mezi vedlejší účinky patří pozdní nástup hypopituitarismu.
• Chirurgické odstranění obou nadledvin je možností, pokud selže transfenoidální chirurgie, ozařování hypofýzy a lékařská terapie, nebo pokud je vyžadována rychlá normalizace hladin kortikosteroidů. V dnešní době se odstraňování nadledvin provádí laparoskopicky. To snížilo morbiditu i mortalitu tohoto postupu a pooperační zotavení pacientů je mnohem rychlejší než po otevřené operaci.

Produkce ACTH nádory přítomnými jinde v těle

• Chirurgické odstranění ACTH produkujícího nádor nemusí být vždy možné, protože je často obtížné jej lokalizovat.
• Může být nutná lékařská terapie nebo chirurgické odstranění obou nadledvinek.

Nádor nadledvin

• Nadledvina, ve které je nádor umístěn, může být chirurgicky odstraněna.
• Karcinomy by měly být resekovány na vyléčení, jsou-li nalezeny brzy nebo ke zmírnění (zmírnění příznaků bez vyléčení základního onemocnění).

Co je následná kontrola pro Cushingovy?

Osoby s endogenním Cushingovým syndromem, které podstupují chirurgické odstranění nádorů hypofýzy, nadledvin nebo mimoděložních, by měly dostávat stresové dávky kortikosteroidů v období pooperační a bezprostředně pooperační.

V případě poškození hypofýzy nebo odstranění obou nadledvin je nutná celoživotní náhrada kortikosteroidů.

Jaká je prognóza pro Cushingovu?

Výhled je příznivý, pokud je chirurgický zákrok léčivý.

Vzácné karcinomy nadledvin jsou spojeny s 5-letou mírou přežití 7% až 65%, v závislosti na stadiu nádoru.

Dvě katastrofické lékařské krize, které se vyskytují v nadměrných stavech kortikosteroidů, jsou perforované vnitřnosti (jako je žaludek, dvanáctník, tenké střevo) a oportunní saprofytické nebo plísňové infekce.

Vystavení nadměrnému kortikosteroidu má za následek mnoho zdravotních problémů, včetně vysokého krevního tlaku, obezity, osteoporózy, zlomenin, zhoršené imunitní funkce, zhoršeného hojení ran, glukózové intolerance a psychózy.

Exogenní steroidy potlačují hypotalamo-hypofýzu-nadledvinu, přičemž úplné zotavení trvá až rok po ukončení léčby kortikosteroidy. Osoby, které užívají nebo užívaly steroidy, jsou tedy ohroženy vývojem nadledvinové krize (stav ohrožující život způsobený nedostatečným kortikosteroidem).

Podpůrné skupiny a poradenství

Podpůrné skupiny a poradenství vám mohou pomoci cítit se méně osamoceně a zlepšit vaši schopnost vypořádat se s vaší nemocí. Poskytují vám příležitost vyměnit si informace o nemoci, poradit se s léčbou nemoci a podělit se o své pocity s ostatními, kteří se nacházejí v podobné situaci jako vy.

Cushingova pomoc a podpora poskytuje pomoc a naději lidem, jejichž životy jsou ovlivněny Cushingovým syndromem.

Další informace o Cushing's

Cushingova podpora a výzkumná nadace, Inc.
65 řádek Východní Indie 22B
Boston, Massachusetts 02110
(617) 723-3824 nebo (617) 723-3674

Asociace hypofyzárních nádorů
16350 Ventura Blvd. # 231
Encino, CA 91436
(805) 499-9973
Fax: (805) 499-1523

Asociace hypofýzy
PO Box 1958
Thousand Oaks, CA 91358
(805) 499-9973
Fax: (805) 480-0633
E-mailem:

Národní nadace nadledvinových nemocí
505 Severní bulvár
Great Neck, NY 11021
(516) 487-4992
E-mailem: