Melanom příčiny, příznaky, léčba, staging & prognóza

Co je melanom?

Maligní melanomy jsou rakoviny zahrnující specializované buňky zvané melanocyty. Melanocyty mají jedinečnou schopnost produkovat pigmentový melanin a lze je nalézt v kůži, sliznicích, oku, nadledvinách a mozku. Melanomy mají zvláštní tendenci rozšířit se na vzdálená místa (metastázovat) v rané fázi růstu a růst nekontrolovaně na novém místě. To má za následek poškození orgánů a nakonec smrt. Když se melanom šíří ze svého původního místa, nazývá se to metastatický melanom. Incidence tohoto typu rakoviny v poslední době roste a je jedinou nejčastější příčinou úmrtí na jakékoli kožní onemocnění.

Co způsobuje melanom?

Stejně jako většina rakovin zahrnuje příčina melanomu souhru mezi genetickými a environmentálními faktory. Obecně se souhlasí, že mutace vyvolané ultrafialovým světlem v melanocytech jsou jediným nejdůležitějším environmentálním faktorem při indukci kožních melanomů. Skutečnost, že tyto rakoviny je obtížné produkovat experimentálně, stejně jako jejich výskyt v oblastech těla, ve kterých nedochází k žádné expozici světlu, vyvolala určitou diskusi o příčinných souvislostech. Melanomy bývají na pokožce vystavené slunečnímu záření u jedinců se světlou pokožkou. Na druhé straně existuje korelace mezi vystavením slunečnímu záření, jak je definováno zemskou šířkou, a výskytem melanomu. Například melanom je mnohem častější ve slunných oblastech, jako je Arizona, než v Seattlu. Asi 20% melanomů je produkováno dědičnými genetickými mutacemi. Některé z těchto genů byly identifikovány. Zdá se, že zbytek je způsoben změnami genů způsobenými ultrafialovým světlem (mutační události).

Jaké jsou příznaky a příznaky melanomu?

Melanomy se nejčastěji vyskytují na normální kůži, ale mohou se také občas objevit ve spojení s benigním névem (značka krásy nebo rodné znaménko). Identifikace potenciálně maligních pigmentovaných lézí se nejlépe zapamatuje pomocí prvních pěti písmen abecedy takto:

• A pro asymetrii
• B pro nepravidelnost hranic
• C pro multiplicitu barev
• D pro průměr větší než ¼ palce
• E pro vývoj (změnu) velikosti a / nebo tvaru

Melanomy mohou ulcerovat a krvácet a příležitostně způsobit tyto léze svědění nebo popálení. Stručně řečeno, melanomy jsou nejčastěji pigmentované, asymetrické s ohledem na barvu a tvar a mají tendenci se v průběhu času zvětšovat nebo měnit. Přítomnost nebo nepřítomnost vlasových folikulů nemá žádný význam. Výskyt těchto rakovin vedl k řadě termínů, které jsou poněkud matoucí a mají omezený klinický význam. Patří k nim povrchový šířící se melanom, nodulární melanom, melanom in situ, acro-lentiginózní melanom a lentigo maligna melanom.

Metastatický melanom vyvolává účinky v závislosti na postiženém orgánu. V mozku může způsobit bolesti hlavy a záchvaty. V plicích způsobuje dušnost a nevolnost. V kostech způsobuje bolest kostí a zlomeniny. Může ovlivnit jakoukoli oblast těla. Ačkoli vzácné, melanomy mohou vznikat v jiné tkáni než kůži na jakémkoli místě, které obsahuje melanocyty. Patří sem oko (uveální melanomy), sliznice (genitální nebo orální tkáně) a mozek.

Jaké jsou rizikové faktory pro melanom?

• Mít světlou pleť
• Bydlíme blíže k rovníku
• S velkým počtem nevi (molů)
• Mít osobní nebo rodinnou historii melanomu
• "Syndrom dysplastického névus", charakterizovaný zděděnou predispozicí k rozvoji četných velkých nepravidelně pigmentovaných molů
• Přítomnost velmi velkého vrozeného (přítomného při narození) krtka (vrozeného vévodu ke koupání)

Kdy by měl někdo vyhledat lékařskou péči pro podezřelé kožní léze?

Na kůži se běžně vyskytuje mnoho druhů benigních pigmentovaných lézí. Některé jsou přítomny od narození (vrozené), zatímco jiné se vyvíjejí po narození. Obvykle se označují jako „krtci“. U mladších pacientů jsou nejvíce pigmentovanými lézemi melanocytní nevi složené z benigních melanocytů rostoucích v hnízdech nebo shlucích v kůži. Průměrný počet těchto lézí je 30-35 na osobu na závodech se světlou kůží. Není neobvyklé, že takové léze přetrvávají až do věku 35 let. Starší jedinci mají převážně nemelanocytové pigmentované léze zvané seboroické keratózy, které se objevují v nejpovrchnější vrstvě kůže a mají tendenci se i nadále objevovat během dospělého života. Lentigeny a pihy jsou další benigní lentiginózní léze, které lze zaměnit s melanomem. Rozlišování těchto benigních lézí od zlověstnějších může být obtížné. Jakákoli asymetrická (barva nebo hranice), měnící se léze, zejména pokud krvácí nebo je podrážděná nebo symptomatická, by měl být vyšetřen lékařem. Pravidelné sebekontroly nebo vyšetření významnou osobou mohou být cenným přínosem při včasném odhalení.

Jaké speciality lékařů léčí a diagnostikují melanom?

Primární lokalizovaný melanom je často diagnostikován a léčen dermatology, plastickými chirurgy a příležitostně lékaři primární péče. Pokud je melanom pokročilejší nebo invazivnější nebo vykazuje známky potenciálních metastáz, jsou konzultováni lékaři, kteří se specializují na léčbu pokročilého karcinomu (chirurgických a / nebo lékařských onkologů).

Jak odborníci diagnostikují melanom?

Diagnóza melanomu je podezřelá, když kožní léze vykazuje některá nebo všechna kritéria popsaná v části symptomy a příznaky výše. Melanomy se mohou vyvinout na kterékoli oblasti kůže, včetně

• dlaně,
• podrážky,
• vlasovou pokožku a
• pod nehty.

Nedávno byly vyvinuty ruční přístroje využívající zvětšení a polarizované světlo, které mohou zlepšit detekci nebezpečných pigmentovaných lézí (dermoskopie). Podezřelé léze jsou chirurgicky odstraněny lékařem, pokud je to možné, a podrobeny patologovi, který je odborníkem v mikroskopické interpretaci kožních onemocnění. Diagnóza se provádí, když patolog identifikuje určité mikroskopické rysy. Někdy některé léze nemusí vykazovat dostatečná kritéria, aby se kvalifikovaly jako melanomy, ale mohou to být „hraniční“ léze. Pak může patolog navrhnout, že takové znepokojivé léze budou znovu excidovány s okrajem normální tkáně obklopující místo excize.

Pokud je stanovena diagnóza melanomu, patolog také popíše její tloušťku v milimetrech, hloubku proniknutí do kůže, pokud dojde k invazi nervů nebo krevních cév a odhadne jeho mitotickou aktivitu. Nyní je k dispozici nové molekulární testování exprese melanomového genu (DecisionDx-Melanoma), které může napomoci při identifikaci nádorů, u nichž je pravděpodobné, že brzy metastázují. Tyto testy by mohly pomoci určit možnosti léčby.

Obrazový průvodce rakovinou kůže

Jak doktoři určují fázi melanomu? Jaká jsou léčba melanomu?

Léčba melanomu závisí na stadiu onemocnění v době diagnózy. Staging je technika často používaná k kategorizaci různých druhů rakoviny podle rozsahu rakoviny v naději, že to pomůže lékaři předpovídat chování nemoci a vybrat nejlepší léčbu.

• Fáze 0: Jedná se o melanomy, které jsou uzavřeny pouze uvnitř epidermis a nepronikly pod bazální membránu - tzv. „Melanom in situ“ nebo lentigo maligna. Tenké nádory tohoto typu by měly být vyříznuty s okolními okraji normální kůže asi 1 cm, pokud je to možné. Občas může být obtížné vizuálně odhadnout rozsah tohoto typu nádoru. Někteří dermatologičtí chirurgové obhajují použití mikrografické chirurgie s kontrolou zmrazených řezů (Mohsova chirurgie) využívající speciální skvrny k zajištění úplného odstranění nádorů s nezřetelnými okraji.
• Fáze 1: Tyto melanomy (léze tl. 1 mm) nebyly metastázovány. Melanomy 1. fáze obecně vyžadují pouze chirurgické odstranění nádoru s 2 cm okrajem normální tkáně. Pokud nádor ulceruje nebo pokud se buňky rychle dělí, patologicky může být nádor klasifikován jako stupeň IB.
• Fáze II: Jedná se o melanomové nádory, které jsou 1-2 mm a mohou být ulcerovány, ale bez důkazu rozšíření za primární lézi.
• Fáze III: Jedná se o melanomové nádory jakékoli tloušťky, které se rozšířily lokálně na sousední kůži nebo na lokální drenážní lymfatické uzliny.
• Fáze IV: Jedná se o melanomové nádory, které se rozšířily na vzdálená místa.

Silnější nádory nebo nádory, které se zdají být rozšířeny do jiných částí těla, mají mnohem horší prognózu. Pro melanomy střední tloušťky (obvykle ≥ 1 mm) bez důkazu metastatického šíření byla vyvinuta technika zvaná biopsie sentinelové lymfatické uzliny, která je užitečná při předpovídání progrese onemocnění. To se provádí injekcí radioaktivního indikátoru a / nebo barviva do místa nádoru a trasováním do místních lymfatických uzlin, které vypouštějí místo rakoviny. Jakmile jsou tyto lymfatické uzliny identifikovány, jsou patologem odstraněny a vyšetřeny, aby se zjistilo, zda byly napadeny melanomem. Nedostatek invaze je dobré znamení. Často je žádoucí předložit části melanomu ke genetickému testování, aby se určilo, zda má jednu nebo více mutací, které by mohly způsobit jeho citlivost na určité léky. Například mutace v BRAF a MEK, dvou důležitých genech v cestě MAPK / ERK (řídí buněčnou proliferaci), jsou často citlivé na léčiva, která tyto cesty inhibují. U pacientů, jejichž nádory neobsahují tyto dva mutované geny, pokrok v imunoterapii, zejména inhibitory zaměřené na cytotoxický T-lymfocyt asociovaný protein 4 (CTLA-4), programovaný protein buněčné smrti 1 (PD-1) a programovaný smrtelný ligand 1 (PD-L1) prokázaly podstatný příslib prodloužení života.

Jakmile se melanom metastázuje do drenáží regionálních lymfatických uzlin nebo do vzdálenějších míst, možnosti léčby se stanou komplikovanějšími a dobré výsledky se stanou méně běžnými. Taková léčba metastatického melanomu zahrnuje následující:

• Nezdá se, že by regionální disekce lymfatických uzlin významně snížila úmrtnost na melanom, ale mohla by nabídnout paliativní účinky.
• Zdá se, že Peginterferon alfa 2-b (Sylatron) prodlužuje období bez melanomu, ale neprodlužuje celkové přežití.
• Aldesleukin je geneticky modifikovaný protein (IL-2) schválený pro léčbu pokročilého metastatického melanomu v roce 1998. Byl nahrazen účinnějšími imunoterapiemi uvedenými níže.
• Radiační terapie je užitečná pro paliaci mozkových a kostních metastáz.
• Novější místní a systémové možnosti
  • T-VEC (Imlygic) získal schválení FDA v roce 2015, je geneticky modifikovaný virus herpes simplex typu 1 navržený tak, aby se replikoval uvnitř nádorů, což způsobuje prasknutí nádorů (buněčná smrt). Zdá se užitečné při léčbě lokálních metastatických lézí, zejména v kůži, ale není přesvědčivý důkaz, že má velký vliv na vzdálené metastázy důležitých orgánů.
  • Kombinace Ipi + Nivo (Ipilimumab + Nivolumab) jsou inhibitory kontrolního bodu, které získaly schválení FDA v roce 2015 na základě zlepšení míry odezvy a přežití bez progrese u dříve léčených pacientů. Nivolumab (Opdivo) byl schválen v roce 2015 jako léčba první linie u pacientů s melanomem, kteří nemají pozitivní mutaci BRAF V600. Fungují tak, že blokují schopnost melanomové buňky potlačit lymfocytární imunitní odpověď pacienta.
  • Pembrolizumab (Keytruda) další inhibitor kontrolního bodu byl v roce 2014 schválen pro prokázání odpovědí u pacientů, jejichž onemocnění progredovalo po ipilimumabu, a pokud je mutace pozitivní na BRAF V600, také inhibitor BRAF.
  • Ipilimumab (Yervoy), stimulátor T lymfocytů, byl schválen v roce 2011 a vedl ke zlepšení celkového přežití u pacientů s dříve léčeným nebo neléčeným pokročilým melanomem.
  • Bylo prokázáno, že kombinace vemurafenibu a dabrafenibu dosahuje vysoké rychlosti nádorové odpovědi (zhruba 50%) u pacientů s mutací BRAF V600E a podstatným zlepšením celkového přežití.
  • Cobimetinib (Cotellic) a vemurafenib (Zelboraf) mohou léčit lidi s neresekovatelným nebo metastatickým melanomem BRAF V600E nebo V600K.
  • Trametinib (Mekinist) a dabrafenib (Tafinlar) léčí pacienty s pokročilým melanomem BRAF V600E nebo V600K mutací, který je neresekovatelný nebo metastazující.

Tyto nové adjuvantní imunostimulační terapie se v klinických studiích aktivně studují. Jsou spojeny s řadou závažných vedlejších účinků, které mohou do určité míry omezit široké použití. Toto je jen zlomek dostupných lékových možností pro léčbu metastatického melanomu. Výběr nejlepší možnosti vyžaduje konzultaci se zkušeným lékařským onkologem.

Sledování melanomů

Jakmile je melanom diagnostikován a léčen, je důležité, aby byl pacient pravidelně sledován lékařem. To je pro

1. sledování metastatického melanomu u pacienta;
2. monitorování nových melanomů;
3. různé diagnostické modality se používají ke sledování postupu metastatického melanomu, včetně rentgenů hrudníku, CT, MRI a PET; a
4. biopsie podezřelých kožních mas.

Jaká je prognóza melanomu?

Prognóza se nejvíce blíží tloušťce melanomu měřené patologem. Mezi další důležité faktory patří:

• anatomická hloubka průniku,
• ulcerace,
• mitotická aktivita (rychlost dělení buněk),
• - studie genové exprese a -
• fáze melanomu.

Proto je velmi důležité odstranit celý melanom v jeho nejranějším stádiu, aby se vyloučila možnost metastatického šíření, jakož i stanovení přesné tloušťky nádoru.

Kromě toho jsou k dispozici nové genetické testy, které mohou pomoci předpovědět citlivost konkrétního nádoru na různé režimy léků. Například pacienti, jejichž melanom exprimuje mutaci BRAF, pravděpodobně reagují na vemurafenib a dabrafenib s podstatným prodloužením celkového přežití. Jiné mutace znamenají, že jiné léky budou pravděpodobně účinnější.

Co jsou to přežití Melanom?

Míra přežití 10 let melanomu podle stadia je následující:

• Fáze I: 85% -96%
• Etapa II: 57% -67%
• Etapa III: 24% - 68%
• Fáze IV: 10% -15%

Je možné zabránit melanomu?

Existuje obecná shoda, že ultrafialové světlo je hlavní environmentální příčinou většiny kožních melanomů. Vyhýbání se vystavení ultrafialovému světlu odstraněním opalování (pro kosmetické účely, včetně umělého opalování), nošením vhodného oblečení a používáním účinných opalovacích krémů jsou obezřetnými metodami, jak zabránit melanomům, stejně jako většina dalších druhů rakoviny kůže a fotografování. Obavy týkající se nedostatku vitaminu D jsou překonávány užíváním doplňků obsahujících alespoň 1 000 IU vitamínu D denně.

Další informace o melanomu

Koalice pro péči o melanom
http://www.melanomacare.org/