Co způsobuje ascites? léčba, příznaky, diagnostika a prognóza

Co je Ascites? Definice

Orgány břicha jsou obsaženy ve vaku nebo membráně zvané peritoneum. Normálně peritoneální dutina obsahuje pouze malé množství tekutiny, i když u žen se to může lišit (o 20 ml nebo méně než unce) v závislosti na menstruačním cyklu. „Ascites je termín, který označuje zvýšenou tekutinu v peritoneální dutině, což není normální situace.

Existuje celá řada nemocí, které mohou způsobit hromadění tekutin a důvody výskytu ascitu se mohou u každé nemoci lišit. Rakovina, která se šíří do pobřišnice, může způsobit přímý únik tekutin, zatímco jiná onemocnění způsobují nadměrné hromadění vody a sodíku v těle. Tato tekutina může nakonec prosakovat do peritoneální dutiny.

Nejčastěji je ascites způsoben onemocněním jater a neschopností tohoto orgánu produkovat dostatek bílkovin pro zadržení tekutin v krevním řečišti, jakož i překážkou protékat zjizvenou cirhózou jater. Voda se obvykle udržuje v krevním řečišti onkotickým tlakem. Tah proteinů zabraňuje úniku molekul vody z kapilárních krevních cév do okolních tkání. S postupujícím onemocněním jater se snižuje schopnost jater vyrábět bílkoviny, takže onkotický tlak klesá kvůli nedostatku celkového proteinu v těle a voda uniká do okolních tkání.

Kromě ascitů lze další tekutinu ocenit v mnoha jiných oblastech těla jako otoky (otoky). Edém se může objevit v nohou, dolních končetinách, hrudní dutině, řadě dalších orgánů a v plicích se může hromadit tekutina. Příznaky způsobené touto nadbytečnou tekutinou budou záviset na jejím umístění.

Co způsobuje ascites?

Seznam příčin ascitu začíná u jater. Bez ohledu na příčinu selhání jater nemůže selhávající játra vyrobit dostatek proteinu k udržení onkotického tlaku, aby udržovala tekutinu v oběhovém systému.

Příčiny ascitu v důsledku problémů s játry zahrnují:

• Cirhóza popisuje formu onemocnění jater, při níž je poškozená jaterní tkáň nahrazena jizvou. Při ztrátě jaterní tkáně dochází k progresivnímu selhání jater. Alkoholické onemocnění jater nebo alkoholická hepatitida (hepar = játra + itis = zánět), virová hepatitida (B nebo C) a mastné onemocnění jater jsou nejčastějšími příčinami cirhózy.
• Akutní selhání jater může vést k ascitu. Může to být způsobeno akutním poškozením jaterních buněk, včetně nežádoucích účinků na léky nebo zneužívání drog (například předávkování acetaminofenem je například selhání jater).
• Budd-Chiariho syndrom je způsoben zablokováním jaterních žil (těch, které vypouštějí játra). To způsobuje trojici ascitu, bolesti břicha a hepatosplenomegalii (zvětšení jater a sleziny).
• Rakovina, která metastázovala nebo se rozšířila do jater, může být také zdrojem ascitu.

Jiné příčiny ascites zahrnují:

• Srdeční selhání je neschopnost srdečního svalu adekvátně pumpovat tekutinu do krevních cév. To může způsobit řadu problémů, ale hlavně se tekutina zálohuje do plic a dalších orgánů a způsobuje jejich selhání. Toto přetížení vodou může způsobit únik do peritoneální dutiny a tvorbu ascitu.
• Nefrotický syndrom, při kterém poškození ledvin způsobuje únik proteinu do moči, snižuje onkotický tlak a může vést k ascitu.
• Poruchy slinivky břišní mohou vést k ascitu různými způsoby. Akutní pankreatitida (zánět slinivky břišní) může způsobit hromadění tekutin jako součást zánětlivé odpovědi. Chronická pankreatitida může vést k podvýživě, což vede ke snížení celkového tělesného proteinu, ztrátě onkotického tlaku a ascitu. Rakovina pankreatu může způsobit přímou ztrátu tekutin.
• Přímé podráždění pobřišnice může způsobit únik tekutiny v rámci zánětlivého procesu. Toto podráždění může být způsobeno malignitou (rakovinou) nebo infekcí.
• Nemoci vaječníku mohou být spojeny s ascites. Rakovina vaječníků nemá žádné počáteční příznaky a mnoho žen bude mít diagnózu, protože se u nich vyvine ascites. Meigsův syndrom je benigní nádor vaječníku zvaný fibrom, který se projevuje ascites a pleurálním výpotkem (tekutina v dutinách obklopujících plíce). Tvrdý povrch ovariálního nádoru může způsobit významné podráždění pobřišnice a způsobit, že z ní uniká tekutina.
• Ascites se vyskytuje neobvykle v hypotyreóze (nízká funkce štítné žlázy) . Hypotyreoidismus se obvykle neléčí po delší dobu a ascites ustupuje, když se hladina štítné žlázy v těle vrátí k normálu.

Co jsou příznaky a známky ascitu?

Rozlišuje se mezi pacienty, kteří se vyvinou ascites v důsledku onemocnění jater a cirhózou, a těmi, kteří se vyvinou kvůli zánětu pobřišnice kvůli rakovině. Jaterní onemocnění bývá relativně bezbolestné, zatímco u pacientů s rakovinou dochází k značnému množství bolesti.

Jinak jsou příznaky podobné. Tam je otok břicha přizpůsobit hromadění tekutin. To může ztěžovat bránici (plochému svalu, který odděluje hrudník od břicha), asistovat při dýchání, což způsobuje dušnost.

Zatímco napjaté břicho naplněné tekutinou je snadno rozpoznatelné, na začátku může být množství ascitické tekutiny malé a obtížně detekovatelné. Se zvyšujícím se počtem tekutin si může pacient stěžovat na plnost nebo těžkost v břiše. To je často příznaky základního onemocnění, které zpočátku přivádí pacienta k vyhledání lékařské péče.

Při cirhóze jater se nejen hromadí tekutina v dutině břišní, ale může dojít také k otoku nohou, snadnému podlití, zvětšení prsou a zmatení způsobenému encefalopatií (encefalo = mozek + patie = porucha).

Pokud je ascites způsoben srdečním selháním, může docházet k dýchání a otoku nohou (otoky). Dýchavičnost má tendenci být horší s aktivitou a s ležením na rovině (orthopnea). Pacienti s ascitem způsobeným srdečním selháním mají tendenci se probouzet uprostřed noci, s paroxysmální noční dušností (dys = abnormální + pnea = dýchání).

Pacienti s rakovinou si mohou stěžovat na bolest, úbytek hmotnosti a únavu v souvislosti s distinkcí v břiše.

U těch, kteří mají spontánní bakteriální peritonitidu (infekce pobřišnice), se rozvine bolest břicha a horečka.

Kdy vyhledat lékařskou péči o ascites

Obecně je nevysvětlitelný otok břicha z jakékoli příčiny důvodem k vyhledání lékařské péče.

Pro ty, kteří znali ascites, by měla být varováním, že tekutina může být infikována, bolest horečky a břicha a okamžitý přístup k péči.

Gastroenterologické zkoušky a testy na ascites

Někdy je pro lékaře obtížné ocenit přítomnost ascitu. Nejčastěji se však pacient projevuje stížností na plnost a tlak břicha a ascites lze nalézt při fyzickém vyšetření. Diagnóza je podporována učením minulosti lékařské anamnézy pacienta, takže lékař může učinit rozhodnutí objednat další testy.

Úplný krevní obraz (CBC) může být užitečný při hledání potenciální infekce (zvýšený počet bílých krvinek), anémie (nízký hemoglobin) a nepřímo funkce jater (nízký počet krevních destiček). Jiné krevní testy jsou užitečné při hodnocení rovnováhy elektrolytů, funkce ledvin a jater a množství bílkovin v těle.

Pokud se u pacienta objeví ascites při nástupu, doporučuje se paracentéza k získání vzorků tekutiny pro analýzu, která pomůže při stanovení diagnózy. Odstranění tekutiny může pomoci s kontrolou příznaků (viz níže). Paracentéza je sterilní procedura, při které je jehla umístěna břišní stěnou do peritoneální dutiny a tekutina je odstraněna.

Gastroenterologové (specialisté na zažívací systém včetně jater) používají vzorec měřící množství albuminu (bílkoviny) v krvi ve srovnání s množstvím nalezeným v ascitické tekutině, aby jim pomohli při klasifikaci typu ascitu a při diagnostice. Pokud je množství proteinu v ascitech vyšší než v séru, může to být způsobeno onemocněním jater, srdečním selháním, Budd-Chiari, pankreatitidou, rakovinou vaječníků nebo podvýživou. Pokud je protein ascitu nižší, je pravděpodobnější výskyt určitých infekcí a malignit.

Laboratorní testy na ascitové tekutině mohou zahrnovat vyhodnocení infekce a hodnocení elektrolytů a dalších látek.

Jak zacházet s Ascites

Přebytečná tekutina v břišní dutině může způsobit značné nepohodlí a dušnost. Způsob léčby závisí na příčině akumulace ascitu, na tom, jak rychle se tekutina nahromadila, zda se jedná o první výskyt nebo opakovaný výskyt, a jak významně příznaky ovlivňují pacienta.

Změny životního stylu a léky

U pacientů s cirhózou začíná počáteční léčba ascitu omezením dietní soli a léky, které pomáhají tělu zbavit se přebytečné soli a tekutin. Spironolakton (Aldactone) je lék první řady diuretik, který pomáhá blokovat chemický aldosteron, který je zodpovědný za zadržování soli v těle. Mohou být také přidány furosemid (Lasix) a metolazon (Zaroxolyn). Tato léčba je účinná při regulaci ascitické tekutiny u velké většiny pacientů.

Tělesná hmotnost se používá jako měření kontroly ascitu. Cílem diuretické terapie je ztráta hmotnosti mezi 1 až 2 kilogramy denně v závislosti na základních zdravotních stavech. Jakmile většina ascites zmizí, bude dávkování léků přizpůsobeno potřebám pacienta.

Pokud je přítomna hyponatrémie (nízký obsah sodíku v séru), lze zvážit omezení vody.

Další ošetření

Paracentéza: Pokud selhají diuretika a strava, může být dalším krokem v nabízené léčbě paracentéza. Za sterilních podmínek je jehla umístěna do peritoneálního prostoru a tekutina je odebrána. Paracentéza může být považována za první krok, pokud se ascitická tekutina hromadí rychle a břišní distenze způsobuje bolest nebo dušnost. Protože peritoneální tekutina obsahuje albumin, je-li odebráno velké množství tekutiny (více než 5 litrů), může být zapotřebí transfúze albuminu.

Paracentéza může být provedena více než jednou, ale pokud se stává častou nutností pro kontrolu příznaků, mohou být zváženy další možnosti.

Mezi komplikace paracentézy patří infekce, krvácení, poruchy elektrolytů a perforace orgánu, jako je střevo. Při napjatém ascitu však výhody převažují nad riziky při poskytování úlevy pacientovi.

• Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS): TIPS odvádí tekutinu z portální žíly do centrálního krevního oběhu, čímž snižuje tlak v játrech a snižuje tvorbu ascitu. Intervenční radiolog je schopen nitovat katétr nebo stent pod kůží z vnitřní krční žíly do jaterní žíly, zatímco je pacient sedativně.
• Transplantace jater: Pacienti s cirhózou a ascitem by měli být považováni za kandidáty na potenciální transplantaci jater.
• Rakovina: U pacientů s ascites z rakoviny není dietní omezení a diuretika účinná. Paracentéza může být léčbou první linie. V případě potřeby může být katétr ponechán na místě, aby mohl odtéct, takže tekutina může být podle potřeby odstraněna a pacient nemusí podstoupit opakované procedury.
• Peritoneovenous Shunting: Peritoneovenous Shunting je chirurgický zákrok, který může zvýšit krátkodobé přežití u pacientů s rakovinou, kteří nejsou kandidáty na paracentézu nebo u kterých selhala léčba. Posun lze zvážit také u pacientů, kteří mají refrakterní ascites a nejsou kandidáty na paracentézu, transplantaci jater nebo postup TIPS.

Jaké jsou domácí prostředky pro Ascites?

U pacientů s onemocněním jater jako příčinou cirhózy je zdržení se alkoholu důležitým prvním krokem v léčbě, aby se minimalizovalo další poškození jater. Léky obsahující acetaminofen by měly být také minimalizovány, protože vyžadují metabolismus v játrech.

Sledování diuretické terapie

Tělesná hmotnost se používá jako měření kontroly ascitu. Cílem diuretické terapie je ztráta hmotnosti mezi 1 až 2 kilogramy denně v závislosti na základních zdravotních podmínkách. Jakmile většina ascites zmizí, bude dávkování léků přizpůsobeno potřebám pacienta.

Lze zabránit ascitu?

Ačkoli existuje mnoho příčin ascitu, nejodůvodněnější příčinou je zneužívání alkoholu. Pacienti, kteří pijí alkohol nadměrně, jsou vystaveni riziku rozvoje selhání jater a následného ascitu.

Co je prognóza ascitu?

Alkohol je nejčastěji léčenou příčinou ascitu a má nejlepší výsledek. Přesto u těch pacientů, u kterých se vyvine ascites z cirhózy, polovina zemře během tří let. Dojde-li ke žáruvzdornému ascitu, je úmrtnost v jednom roce 50%.