Primární léčba sklerotizující cholangitidy, diagnóza a příznaky

Fakta o primární sklerotizující cholangitidě

• Primární sklerotizující cholangitida je chronické, progresivní onemocnění jater.
• Příčina primární sklerotizující cholangitidy není známa, i když u nejméně menšiny pacientů existuje podezření na imunitní příčinu.
• Primární sklerotizující cholangitida má silnou souvislost s ulcerativní kolitidou a rakovinou žlučových cest.
• Primární příznaky primární sklerotizující cholangitidy jsou způsobeny obstrukcí žlučovodů a cirhózou jater.
• Primární sklerotizující cholangitida je diagnostikována na základě abnormálních krevních testů a radiologického zobrazování žlučových cest.
• Primární sklerotizující cholangitida je léčena léky, endoskopií a transplantací jater.

Přehled primární sklerotizující cholangitidy

Primární sklerotizující cholangitida (PSC) je chronické (trvající roky a desetiletí), progresivní (zhoršující se v průběhu času) onemocnění žlučovodů, které směrují žluč z jater do střev.

Játra plní mnoho funkcí; jedním z nich je výroba žluči. Žluč je vodnatá tekutina vytvářená buňkami jater, která je důležitá pro trávení potravy ve střevě, zejména tuku, a zbavení těla toxinů. Jaterní buňky vylučují žluč, kterou dělají, do malých kanálků v játrech. Žluč proudí kanály a do větších sběrných kanálů (kanály) v játrech (intrahepatické žlučovody). Žluč pak vytéká uvnitř intrahepatických žlučovodů z jater a do extrahepatických žlučovodů. Z extrahepatických žlučovodů žluč proudí do tenkého střeva, kde se žluč mísí s jídlem.

Při primární sklerotizující cholangitidě se intrahepatické a extrahepatické žlučovody zanícují, zjizvují a zahušťují (skleroticky), zužují se a nakonec jsou znemožněny. Zablokování kanálků může vést k bolesti břicha, svědění, žloutence, infekci žlučových cest (cholangitida) a jizvení jater, které vedou k jaterní cirhóze a selhání jater.

Obrázek jater a jaterních kanálků

Výskyt primární sklerotizující cholangitidy

Primární sklerotizující cholangitida je vzácné onemocnění s odhadovanou prevalencí ve Spojených státech 1 až 6 na 100 000 lidí. To je častější u mužů než u žen; přibližně 70% pacientů s primární sklerotizující cholangitidou jsou muži. Průměrný věk při diagnostice primární sklerotizující cholangitidy je kolem 40 let.

Existuje silná souvislost mezi primární sklerotizující cholangitidou a chronickou ulcerativní kolitidou. Primární sklerotizující cholangitida může také nastat samostatně nebo ve spojení s Crohnovou chorobou, onemocněním tenkého a tlustého střeva, které souvisí s ulcerativní kolitidou.

Příčiny primární sklerotizující cholangitidy

Příčina primární sklerotizující cholangitidy není známa. Malá podskupina (přibližně 10%) pacientů s onemocněním jater zvaná autoimunitní hepatitida se překrývá s pacienty se syndromem primárního sklerotizujícího cholangitidy a má rychle progresivní formu onemocnění s časným nástupem bolesti břicha, horečky a svědění, které dramaticky reaguje na léčbu kortikosteroidy. Protože kortikosteroidy (jako je prednison) jsou léky pro léčbu imunitních nemocí, jako je ulcerativní kolitida, Crohnova choroba a systémový lupus erythematodes, má se za to, že tato malá podskupina pacientů s primární sklerotizující cholangitidou má imunitní poruchu způsobující jejich primární sklerotizující cholangitidu.

Symptomy primární sklerotizující cholangitidy

Většina jedinců s časnou primární sklerotizující cholangitidou nemá žádné příznaky a přítomnost primární sklerotizující cholangitidy je rozpoznávána pouze kvůli abnormálně zvýšené hladině jaterních enzymů v krvi (zejména hladiny alkalické fosfatázy), které se často provádějí společně s rutinním fyzickým vyšetřením.

K časným příznakům primární sklerotizující cholangitidy patří únava a svědění těla (pruritus). Jak nemoc postupuje, u jedinců se může objevit žloutenka (zžloutnutí kůže a ztmavnutí moči). Žloutenka je způsobena hromaděním bilirubinu v těle. Bilirubin se hromadí, protože nemůže být vyloučen v žluči v důsledku extenzivní překážky žlučovodů. Hromadění bilirubinu změní barvu kůže a bílých očí (sclera) na žlutou. Důvod svědění není zcela znám. Může to být způsobeno hromaděním žlučových solí v těle, také v důsledku zablokování žlučovodů.

Jak primární sklerotizující cholangitida postupuje, u jedinců se obvykle vyvíjí bolest v pravé horní části břicha, horečka, únava, svědění a žloutenka. Tito jedinci jsou také ohroženi rozvojem komplikací primární sklerotizující cholangitidy.

Tito jedinci s autoimunitní formou primární sklerotizující cholangitidy mají rychlejší a včasnější nástup příznaků bolesti břicha, žloutenky a horečky než většina osob s méně indolentní (neaktivní nebo stagnující) formou primární sklerotizující cholangitidy.

Diagnóza primární sklerotizující cholangitidy

Diagnóza primární sklerotizující cholangitidy je podezřelá z příznaků (jako je únava, svědění a žloutenka) a abnormálních laboratorních testů (jako jsou abnormálně zvýšené hladiny alkalické fosfatázy v krvi a dalších jaterních enzymů v krvi); a je potvrzeno prokázáním abnormálně zahuštěných žlučovodů pomocí speciálních radiologických testů. Je také důležité vyloučit jiná onemocnění, která mohou napodobit primární sklerotizující cholangitidu. Mezi tato onemocnění patří primární biliární cirhóza (PBC), žlučové kameny v žlučovodech, rakoviny žlučovodů a zúžení.

Krevní testy

Hladina alkalických fosfátů v krvi je obvykle zvýšena u primární sklerotizující cholangitidy. Hladiny jiných jaterních enzymů (AST a ALT) v krvi mohou být také mírně zvýšeny. Kromě pacientů s autoimunitní hepatitidou, která se překrývá s primárním sklerotizujícím cholangitidou, je bilirubin obvykle normální, ale s postupujícím onemocněním se postupně zvyšuje. Antimitochondriální protilátka (AMA), která je zvýšená u pacientů s PBC, je obvykle u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou normální.

Radiologické testy

Endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie (ERCP) a cholangio-pankreatografie s magnetickou rezonancí (MRCP) se běžně provádějí pro vizualizaci intrahepatických a extrahepatických kanálků. Tyto testy mohou ukázat nepravidelnost a zúžení u pacientů s PBC a u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou mají tyto kanálky korálkový vzhled (několikanásobné zúžení podél kanálů s oblastmi rozšíření mezi nimi).

MRCP je neinvazivní a bezpečný. ERCP je invazivnější a má 5% -6% šanci způsobit útok akutní pankreatitidy. Výhodou ERCP je získání vzorků buněk (proces zvaný kartáčová cytologie) z žlučovodů. Štětinová cytologie není příliš přesná, ale někdy může pomoci diagnostikovat cholangiokarcinom. Během ERCP může lékař také vkládat balóny a stenty do hlavních oblastí zúžení (dominantní striktury), aby zmírnil obstrukci a léčil infekci.

Kolonoskopie

Pacienti s primární sklerotizující cholangitidou mají vysokou pravděpodobnost, že budou mít také ulcerózní kolitidu, a jak bylo uvedeno výše, pacienti s primární sklerotizující cholangitidou a ulcerativní kolitidou mají vyšší riziko rozvoje rakoviny tlustého střeva. Kolonoskopie je tedy důležitá jak pro diagnostiku ulcerózní kolitidy, tak pro včasnou detekci rakoviny nebo prekancerózních stavů.

Primární léčba sklerotizující cholangitidy

Léčba primární sklerotizující cholangitidy zahrnuje:

• cholestyramin (Questran) nebo rifampin (Rifadin) pro snížení svědění
• Antibiotika pro infekci, konkrétně cholangitida
• Vitamin D a vápník pro prevenci úbytku kostní hmoty (osteoporóza)
• ERCP s balonovou dilatací a / nebo stentováním (postup, při kterém jsou žlučovody otevřeny) pro pacienty s primárním sklerotizujícím cholangitidu s dominantním zúžením mimo jater
• Transplantace jater u pacientů s pokročilou cirhózou

Léky

Mnoho léčiv (jako je ursodiol, prednison, methotrexát, kolchicin, 6-merkaptopurin, takrolimus, cyklosporin) bylo studováno k léčbě primární sklerotizující cholangitidy. S výjimkou případu prednisonu pro autoimunitní hepatitidu překrývajícího se formou primární sklerotizující cholangitidy, žádný z ostatních léků neprokázal trvalý přínos pro přežití nebo sníženou potřebu transplantace jater.

UDCA

Ursodiol (UDCA) je žlučová kyselina, která se podává orálně a nahrazuje jiné žlučové kyseliny v těle. Předpokládá se, že UDCA chrání před škodlivými účinky jiných žlučových kyselin na jaterní buňky a také vyvolává tvorbu antioxidantů. UDCA je nejrozsáhlejším lékem na primární sklerotizující cholangitidu. U standardních dávek (15 mg / kg / den) bylo prokázáno, že u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou zlepšuje únavu a zlepšuje hladiny jaterních enzymů v krvi. UDCA se nyní zvažuje, pokud se zhoršuje svědění nebo žloutenka. Stále však neexistuje přesvědčivý důkaz, že UDCA ve skutečnosti prodlužuje život nebo snižuje potřebu transplantace jater u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou.

Léčba dominantních omezení

Dominantními omezeními jsou hlavní zúžení v extrahepatických žlučovodech. Dominantní zúžení extrahepatických žlučovodů se vyskytuje u 7% - 20% pacientů s primární sklerotizující cholangitidou. U vybraných pacientů s primární sklerotizující cholangitidou s dominantními strikturami může ERCP a balónková dilatace (strečink) striktur zlepšit příznaky a abnormální hladiny jaterních enzymů a bilirubinu v krvi. Někteří lékaři se také domnívají, že úspěšná dilatace dominantních striktur snižuje riziko vzniku cholangitidy. Nicméně, ERCP a dilatace dominantních omezení by měla být prováděna ve střediscích s vysoce zkušenými lékaři. Během ERCP lékaři také často provádějí kartáčovou cytologii dominantních zúžení, aby vyloučili cholangiokarcinom.

Chirurgie je další léčba dominantních extrahepatických striktur u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou. U pečlivě vybraných pacientů může chirurgická resekce striktury s následnou tvorbou choledocho-jejunostomie (umělý průchod pro žluč vytvořenou připojením žlučovodu zúžením přímo do tenkého střeva) zlepšit příznaky, oddálit transplantaci jater a snížit riziko cholangiokarcinomu. Málo chirurgů však doporučuje chirurgickou resekci dominantních striktur, protože se obávají, že zjizvení kolem jater z takové operace může komplikovat budoucí transplantaci jater.

Transplantace jater

I při moderním managementu zemře většina pacientů se sklerotizující cholangitidou do 10 let od diagnózy bez transplantace jater. Transplantace je nyní definitivní léčba u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou s pokročilou cirhózou a selháním jater. Jeden rok přežití po transplantaci je 85% až 90% a pětileté přežití je až 85%. Důvody transplantace jater u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou jsou podobné jako u jiných forem onemocnění jater v konečném stádiu. Oni jsou:

• Vnitřní krvácení v důsledku prasknutí jícnových varixů
• Těžké ascites, které jsou refrakterní k lékařskému ošetření
• Časté epizody bakteriální cholangitidy
• Jaterní encefalopatie

Klinika Mayo navrhla bodovací model (skóre MELD), aby lékaři pomohli předpovědět délku života pacientů se sklerotizující cholangitidou bez transplantace jater. Tento model zahrnuje věk, hladiny bilirubinu v krvi, albumin, AST a anamnézu krvácení z jícnových varixů. Pacienti se skóre MELD 15 nebo vyšším by měli být vyřazeni pro transplantaci jater, takže pokud se zhorší, podstoupili hodnocení.

Obrázkový průvodce po hepatitidě

Komplikace primární sklerotizující cholangitidy

Cirhóza

Jak primární sklerotizující cholangitida postupuje, onemocnění způsobuje cirhózu jater (nevratné zjizvení jater) a selhání jater; což vede k úvahám o transplantaci jater. Primární sklerotizující cholangitida je ve skutečnosti jedním z častějších důvodů transplantace jater. U pacientů s pokročilou cirhózou se mohou vyvinout časté infekce, tekutina v kotnících a břiše (ascites), vnitřní krvácení z ruptury varixů jícnu a mentální zmatenost s progresí do kómy (jaterní encefalopatie).

Cholangitida

Zúžení žlučovodů předurčuje žluči k bakteriální infekci (cholangitida). Cholangitida je závažná a potenciálně život ohrožující infekce s horečkou, třesoucí se zimnicí (rigors), žloutenkou a bolestí v horní části břicha. Cholangitida může vést k šíření bakteriální infekce do krevního řečiště (stav zvaný sepse). Sepse může způsobit poškození ledvin a plic a dokonce i šok.

Cholangiokarcinom

Cholangiokarcinom (rakovina žlučovodů) je častější u pacientů s primární sklerotizující cholangitidou. U přibližně 9% až 15% pacientů s primární sklerotizující cholangitidou se vyvine cholangiokarcinom, velmi smrtící typ rakoviny. Pacienti s nejvyšším rizikem rozvoje cholangiokarcinomu jsou pacienti se sklerózou cholangitidy s cirhózou, kteří mají také dlouhodobou ulcerózní kolitidu.

Rakovina žlučníku

Primární sklerotizující cholangitida způsobuje žlučové kameny a je rizikovým faktorem pro rakovinu žlučníku (často s nesprávným hláskováním žlučníku).

Rakovina tlustého střeva

Samotná dlouhodobá chronická ulcerózní kolitida je rizikovým faktorem pro rakovinu tlustého střeva. Pacienti s primární sklerotizující cholangitidou a ulcerativní kolitidou mají ještě vyšší riziko vzniku rakoviny tlustého střeva než pacienti s ulcerativní kolitidou samotnou.