Diagnostika reumatické horečky, léčba a dlouhodobé účinky

Fakta o revmatické horečce

• Reumatická horečka je komplikace streptokokové faryngitidy (streptokok), která může způsobit poškození srdce, kloubů, mozku a kůže.
• Nejzávažnější komplikací revmatické horečky je revmatická srdeční choroba (RHD). RHD je nejčastější příčinou srdečních problémů u dětí na celém světě a může vést k poškození srdečních chlopní a chronickému srdečnímu selhání.
• Revmatické horečce lze zabránit léčbou strep hrdla antibiotiky, obvykle penicilinem. Pokud je pacient alergický na penicilin, lze použít jiná antibiotika, jako je erytromycin (Eryc, Ery-Tab, EES, Eryped, PCE) nebo klindamycin (Cleocin).
• Použití antibiotik a zlepšená hygiena dramaticky snížila revmatickou horečku v rozvinutých zemích.

Přehled revmatické horečky

Reumatická horečka je komplikace strepového krku způsobená infekcemi streptokokovými bakteriemi skupiny A. Po krku v krku se u některých jedinců může vyvinout druhá nemoc o jeden až pět týdnů později s horečkou, bolestmi kloubů, vyrážkou a někdy i problémy s mozkem a srdcem.

Příčiny revmatické horečky

I když to není úplně jasné, revmatická horečka se zdá být způsobena procesem zvaným „molekulární mimikry“. Během infekcí bakteriemi imunitní systém bojuje s infekcí vytvářením protilátek proti proteinům na povrchu bakterií. Během infekce určitými typy (nebo kmeny) streptokokových bakterií skupiny A se proteiny na bakteriích podobají proteinům v lidském těle. Kvůli této podobnosti imunitní systém začíná napadat lidské buňky s podobnými proteiny, jako jsou srdeční svaly, klouby, kůže a někdy mozková tkáň.

Rizikové faktory revmatické horečky

Primárním rizikem revmatické horečky je nedávný záchvat krku. Jiné infekce streptokoky skupiny A mohou také vést k revmatické horečce; jeden takový stav se nazývá pyoderma (kožní infekce). Věk je také rizikovým faktorem. Reumatická horečka se nejčastěji vyskytuje před 35 lety a je nejčastější u dětí.

Symptomy a příznaky revmatické horečky

• Hlavním příznakem revmatické horečky je horečka jeden až pět týdnů po krku. Horečka je obvykle pod 102 F a zlepšuje se s acetaminofenem (Tylenol) nebo ibuprofenem (Advil).
• Akutní revmatická horečka je často doprovázena otoky kloubů a bolestmi (artritida). Artritida se vyskytuje u 75% prvních záchvatů revmatické horečky. Artritida způsobená revmatickou horečkou obvykle zahrnuje bolestivé otoky kloubů, které se mohou pohybovat od kloubů ke kloubům. Artritida často zahrnuje velké klouby, jako jsou kolena, ramena a boky.
• Srdeční problémy (karditida) se vyskytují přibližně u poloviny případů revmatické horečky. Nejčastějším a nejdůležitějším srdečním problémem v důsledku revmatické horečky je zánět a nakonec destrukce srdečních chlopní. Zničení srdečních chlopní může vést k srdečnímu selhání.
• Sydenhamova chorea je dalším příznakem revmatické horečky. Chorea je náhlé nedobrovolné pohyby svalů v důsledku podráždění určitých oblastí mozku. U asi 10% lidí s revmatickou horečkou se náhle pohyby obličeje, paží a rukou objevují až šest měsíců po začátku horečky a mohou trvat jeden až dva měsíce.
• Problémy s kůží se mohou vyskytnout v důsledku revmatické horečky přibližně u 2% lidí. Příznaky postižení kůže jsou erythema marginatum, což je růžová vyrážka, která vypadá jako hadec a obklopuje oblasti normálně vypadající kůže. Mohou se také objevit hrudky přes kosti, jako jsou kolena a lokty. Hrudky nebo podkožní uzliny jsou kulaté a bezbolestné. Uzly se obvykle objevují několik týdnů po začátku horečky.

Diagnostika revmatické horečky

Reumatická horečka je diagnostikována použitím souboru pokynů nazývaných Jonesova kritéria u pacienta, který měl nedávnou streptokokovou infekci.

K diagnostice revmatické horečky musí mít pacient nedávnou strepskou infekci diagnostikovanou krční kulturou, rychlým strepovým testem nebo mít protilátky v krvi k strepování (známé jako pozitivní titr ASO nebo antistreptolysinový O).

Kromě nedávné infekce strepem musí mít pacient buď dvě „hlavní“ kritéria, nebo jedno hlavní kritérium a dvě „menší“ kritéria (příznaky) z následující tabulky.

Hlavní kritéria	Drobná kritéria
Karditida (srdeční postižení)	Artralgie (bolesti kloubů)
Polyartritida (mnohočetné oteklé klouby)	Horečka
Chorea (spontánní pohyby)	Zvýšená rychlost sedimentace krve (laboratorní test)
Erythema marginatum (vyrážka)	Prodloužený PR interval (abnormalita EKG)
Subkutánní uzliny (hrudky v kůži)

Léčba revmatické horečky

Léčba revmatické horečky zahrnuje několik důležitých kroků.

Zaprvé, pokud má pacient aktivní strepovou infekci, jsou léčeni penicilinem. Pokud jsou alergičtí na penicilin, mohou být použita jiná antibiotika, jako je erytromycin.

Jakmile je infekce strep léčena, dalším krokem je zjistit, zda je srdce ovlivněno revmatickou horečkou. Za tímto účelem může být provedeno další testování, jako je ultrazvuk srdce (echokardiogram).

Současně se zahájí léčba, která zastaví útok na orgány postižené revmatickou horečkou. To se provádí protizánětlivými léky. Aspirin je základem léčby revmatické horečky, často se však používají alternativní léky včetně NSAID (jako je ibuprophen) nebo se steroidy (jako je prednison).

Pokud je srdce vážně zapojeno, může být nezbytná léčba srdečního selhání.

Prognóza revmatické horečky

Reumatická horečka zmizí spontánně do 12 týdnů, i když není léčena. S léčbou to může ustoupit do dvou týdnů.

Konečná prognóza je však určena úrovní srdeční angažovanosti s revmatickou horečkou. Pokud je srdce vážně postiženo, může se u pacienta vyvinout revmatické onemocnění srdce. Pokud není léčena, může revmatické onemocnění srdce způsobit zjizvení srdečních chlopní, jako je mitrální stenóza nebo aortální stenóza. Pokud nebude léčeno, může destrukce a zjizvení chlopní vést ke srdečnímu selhání.

Bohužel, pokud měl člověk záchvat revmatické horečky, má vyšší riziko budoucích záchvatů revmatické horečky. Zdá se, že riziko je nejvyšší v prvních 10 letech po prvním záchvatu revmatické horečky. Kvůli tomuto riziku bude většina pacientů, kteří měli jednu epizodu záchvatu revmatické horečky, umístěna na dlouhodobá antibiotika, aby se zabránilo další strep infekci. To se obvykle provádí buď penicilinem injekcí každé tři až čtyři týdny, nebo každodenním užitím penicilinu ústy. Pokud je pacient alergický na penicilin, lze použít jiná antibiotika, jako je erytromycin nebo klindamycin.

Dlouhodobé účinky revmatické horečky

Dlouhodobě jsou pacienti, kteří měli jeden záchvat revmatické horečky, vystaveni vyššímu riziku vzniku revmatické horečky s budoucími strepovými infekcemi.

Kromě prevence budoucích infekcí je většina pacientů s revmatickou horečkou pečlivě sledována ultrazvukem srdce (echokardiogramy) každé jeden až dva roky. Pokud byl pacient při prvním záchvatu revmatické horečky vážně zasažen srdcem, může být monitorován ještě podrobněji pomocí echokardiogramů tak často, jako každé tři až šest měsíců, aby bylo možné sledovat srdeční problémy.

Pokud má osoba s revmatickou horečkou vůbec nějaké srdeční postižení, bude na celoživotní profylaxi antibiotiky pro zubní práci a měla by mít každoroční zubní zkoušky.

Komplikace při revmatické horečce

Hlavní komplikací revmatické horečky je revmatická srdeční choroba (RHD). RHD může vést k destrukci srdečních chlopní. Pokud k tomu dojde, může být pro prevenci srdečního selhání nutná oprava nebo náhrada srdečních chlopní buď mechanickou srdeční chlopní, nebo organickou srdeční chlopní (prasečí chlopně).

Prevence revmatické horečky

I když v současné době neexistuje žádná vakcína, která by zabránila revmatické horečce, pokračuje výzkum, který by se pokusil vyvinout bezpečnou a účinnou vakcínu proti bakteriím strep.

Mezitím je nejúčinnějším způsobem prevence revmatické horečky diagnostikovat a léčit strep hrdlo antibiotiky. Je důležité si uvědomit, že ne všechny bolest v krku jsou způsobeny strep. Ve skutečnosti je většina bolestí v krku způsobena viry a nevyžaduje léčbu antibiotiky. Klasické strep hrdlo má vysokou horečku s velmi bolavým hrdlem a obvykle nemá nosní kongesci nebo kašel. Diagnóza může být stanovena lékařem pomocí nástrojů pro rozhodování nebo testováním krční kulturou nebo rychlými strepovými testy.