Léčba, prevence a příznaky žluté zimnice

Fakta a historie žluté zimnice

• Žlutá zimnice je virová hemoragická infekce přenášená komáry rodu Aedes .
• Žlutá horečka má a nadále ovlivňuje rovníkové tropy a věří se, že byla dovezena do Ameriky se západoafrickým obchodem s otroky. Již v 16. století Mayové zaznamenali epidemii žluté zimnice v Yucatanu a Guadalupe. Během příštích 200 let epidemie žluté zimnice trápila tropy a pobřeží Ameriky a Karibiku. První velká epidemie žluté zimnice zasáhla USA ve Philadelphii v červenci 1793. V té době bylo ve Filadelfii domovem více než 2 000 černochů a bílých uprchlíků, kteří uprchli z kolonie Santo Domingo v Karibiku po povstání otroka. Na konci epidemie v zimě zemřelo 45 000 obyvatel, 5 000 zemřelo a 17 000 opustilo město.
• Benjamin Rush, jeden z původních signatářů Deklarace nezávislosti, se proslavil jako lékař, který během epidemie neúnavně nabízel hrdinské ošetření, včetně rtuti a krve. V té době nebyla žlutá horečka chápána jako infekční choroba šířená komáři a jedno z jeho snah získat černochy k péči o nemocné selhalo, protože mylně věřil, že jsou imunní.
• Na rozdíl od tehdy převládajícího pohledu na šíření nemocí „špatným vzduchem“ nebo hnilobou, americký lékař Josiah Clark Nott v roce 1848 a kubánský lékař Carlos Finlay v roce 1881 navrhli, aby vektor šířil horečku žlutou. Dr. Finlay si vzpomíná na svou průkopnickou práci na identifikaci komára Aedes jako vektoru žluté zimnice a nejprve navrhl kontrolu proti komárům pro kontrolu šíření žluté zimnice.
• Žlutá horečka bránila americkým snahám během španělské americké války v roce 1898 a zabila více pěchoty než boje a dokončení Panamského průplavu bylo téměř zastaveno, protože 10% dělníků zemřelo. Americká armáda zřídila na Kubě komisi pro žlutou horečku, aby studovala tento problém, a šéf armády, generálmajor Walter Reed, zkušený ve studiu tropických chorob, byl jmenován hlavou. Jeho pokusy připisovaly Finlayovu práci a jeho experimenty prokázaly, že se po kousnutí komára Aedes rozšířila žlutá horečka. Od tohoto bodu, opatření proti komárům umožňovala dokončení Panamského průplavu v roce 1903.
• Až 50% těžce postižených lidí zemře na žlutou zimnici bez léčby.
• Případy žluté zimnice rostou od 90. let kvůli mnoha faktorům, včetně klesajících populačních protilátek, urbanizace a zásahu člověka do divočiny a rozšiřování stanovišť komárů v důsledku globálního oteplování a změny klimatu.
• Jedním z charakteristických znaků, které dávají žluté horečce její jméno, je žloutenka nebo žloutnutí kůže a skléry při závažnějším onemocnění. Osmdesát pět procent případů žluté zimnice se vyskytuje jako chřipková nemoc, s horečkami, zimnicí, bolestmi hlavy, bolestmi zad, nevolností a zvracením. Závažné onemocnění vzniká u 15% infikovaných do 24 hodin po počátečním vymizení. Vyskytuje se vysoká horečka, bolesti břicha, nevolnost a zvracení a žloutenka, která prochází k typické „hemoragické horečce“ se selháním ledvin a krvavými stolicemi, krvácení z otvorů a zvracení („černé zvracení“). Polovina obětí s hemoragickou horečkou se zotaví a polovina zemře do 14 dnů.
• Léčba je zaměřena na snížení symptomů, dokud nemoc nedokončí svůj průběh. Neexistuje žádná zvláštní léčba žluté zimnice. Protože nemoc může být velmi podobná malárii, hepatitidě, leptospiróze a dalším virovým hemoragickým horečkám, které mohou také existovat v zeměpisné oblasti, může být definitivně diagnostikována pouze specializovaným testováním protilátek nebo posmrtným vyšetřením. Vakcína proti žluté zimnici je hlavním preventivním nástrojem a jedna dávka poskytuje celoživotní ochranu proti žluté zimnici lidem, kteří žijí v endemických oblastech. Někteří cestovatelé mají kontraindikace na vakcínu proti žluté zimnici, která převažuje nad přínosem vakcíny. Některé země navíc vyžadují důkaz o očkování proti žluté zimnici u cestujících, kteří přicházejí z endemických oblastí, i když se přestali připojovat k jinému letu.

Jaké jsou příčiny a rizikové faktory žluté zimnice?

Virus žluté zimnice v arboviru v rodu Flavivirus . Arbo pochází z latinského slova pro „strom“ a označuje lokalitu tropického lesa, která upřednostňuje žlutou zimnici a její vektor. Několik komárů, včetně Aedes a Haemogogus, může přenášet žlutou zimnici a jiné tropické infekce v závislosti na lokalitě. Žlutá horečka přežívá a šíří se třemi cykly: sylvatic (les nebo džungle), urban, nebo mid (někde mezi).

Cykly Sylvatic žluté zimnice mezi hostiteli primátů kousnuti komáři; pouze příležitostně je člověk náhodným hostitelem při vstupu do džungle, například při protokolování. Městská žlutá horečka je přenášena komáry Aedes v oblastech s hustou populací a epidemie se objevuje, jakmile imunita populace klesá. Meziproduktová žlutá horečka je nejběžnějším vzorem přenosu v Africe, kde komáři, kteří se chovají v primátech i v lidských stanovištích, mohou přenášet infekce uvnitř vesnic i mezi nimi. Ve všech případech platí, že čím nižší je imunita populace, tím rozsáhlejší ohniska a závažnější onemocnění.

Je žlutá horečka nakažlivá?

Žlutá horečka není nakažlivá nebo přenášena přímo z člověka na člověka, protože je obtížné odlišit žlutou zimnici od nakažlivých nemocí, které mohou obíhat v endemických oblastech (například jiná virová hemoragická horečka, jako je Ebola), včasná preventivní opatření jsou moudrá o dostupnosti izolačního oděvu a zařízení. Ve zdravotnických zařízeních v USA by se opatření týkající se kontaktu a kapiček měla vztahovat na každého pacienta s podezřením na virovou hemoragickou horečku na základě pokynů amerických středisek pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC).

Jaké je inkubační období pro žlutou zimnici?

Inkubační doba mezi infekcí žlutou horečkou kousnutím komára a počátečními příznaky se může pohybovat od tří do šesti dnů, následované jedním nebo dvěma stádii onemocnění.

Co jsou příznaky a známky žluté zimnice?

Počáteční příznaky žluté zimnice mohou být nerozeznatelné od symptomů malárie, horečky dengue nebo jiných virových hemoragických horeček. Náhlá vysoká horečka a zimnice se projevují výraznými bolestmi zad a hlavy, ztrátou chuti k jídlu a nevolností nebo zvracením. Příležitostně lze Fagetovo znamení pozorovat jako bradykardii (zpomalený srdeční rytmus) ve vztahu ke zvýšené tělesné teplotě. Po třech nebo čtyřech dnech virémie (přítomnost viru v krevním řečišti) vymizí. U patnácti procent jednotlivců se během následujících dvou až 48 hodin rozvine druhé, závažnější stadium nemoci, s vysokou horečkou, bolestmi břicha, nevolností a zvracením a vývojem žloutenky. Tyto příznaky tohoto stádia se mohou překrývat se známkami a příznaky leptospirózy nebo virové hepatitidy, pokud se v tomto okamžiku objeví pro lékařskou péči. Oči, nos, ústa, místa vpichu jehly, jakož i horní a dolní gastrointestinální trakt s krví ve zvracení a stolici se mohou objevit spontánní modřiny a krvácení způsobené abnormální koagulací krve. Mohou se objevit abnormální hladiny jaterních enzymů v krvi a také selhání ledvin.

Kdy mám zavolat doktora žluté zimnice?

Kromě toho, že se jedná o obyvatele endemické oblasti, zahrnují rizikové faktory nedávnou historii cestování do oblasti, kde je žlutá horečka běžná nebo endemická, a nedostatečné očkování proti žluté zimnici. Není tak pravděpodobné, že by nerezident cestoval do endemické oblasti bez očkování proti žluté zimnici; několik zemí na obvyklých trasách mezi endemickými oblastmi nepřijme cestovatele, kteří nemají vakcinační kartu proti žluté zimnici, i když pouze na letišti mění letadla. Pokud někdo odcestoval do tropické oblasti a vyvine vysokou horečku a bolesti svalů, měl by být naléhavě nutný lékařský posudek na pohotovostním oddělení nemocnice. Některým zařízením může chybět diagnostické testování nemocí cestujících, a jakmile se ustálí, může být nutné přenést do zařízení vyšší úrovně, kde tyto testy mohou být provedeny okamžitě a subspecialisté infekčních chorob mohou poradit v péči. Nejkritičtějším problémem bude rychlá diagnostika a léčba malárie, hepatitidy nebo jiných virových hemoragických horeček.

Někteří jedinci jsou vystaveni vysokému riziku komplikací jak z vakcíny proti žluté zimnici, tak proti žluté zimnici, zejména u těch, kteří jsou imunosupresivní kvůli infekci HIV nebo kvůli imunosupresivním lékům. Tito jednotlivci musí zvážit skutečnost, že nemohou dostat vakcínu proti žluté zimnici s nutností cestovat do endemické oblasti. Pokud potřeba cestování převažuje nad rizikem, může těmto osobám být povoleno cestovat se zdravotnickým dokumentem o zdravotní výjimce. Toto je podrobněji popsáno v oddíle Prevence žluté zimnice a vakcína.

Jaké testy diagnostikují žlutou zimnici?

Mnoho nemocí způsobuje horečku v tropickém a subtropickém světě, včetně malárie, tyfu, horečky dengue, leptospirózy a dalších. Většina z nich vyžaduje odlišnou léčbu, některé naléhavější než jiné, a nemocný jedinec může mít více než jednu infekci. Proto je velmi důležité stanovit specifickou diagnózu, ale brzy v péči jsou diagnózy často předpoklady a jsou založeny na historii cestování a expozice.

Žlutá horečka je diagnostikována laboratorními testy, včetně ELM-capture ELISA, MIA (imunoanalýza na bázi mikrosféry) a IgG ELISA, prováděné na krvi odebrané během akutního onemocnění. Tkáně mohou být testovány postmortem testováním reakce s transkripcí-polymerázovým řetězcem (PCR) (které detekuje virovou RNA), imunohistochemickými barvivy a virovou kulturou. Tyto testy jsou vysoce specializované a nejsou k dispozici v USA, s výjimkou některých státních laboratoří a CDC Arbovirus Diagnostic Laboratory. Výsledky lze obvykle získat z CDC do dvou týdnů. Stránka CDC Yellow Fever Diagnostic Testing obsahuje odkazy na pokyny pro zasílání vzorků. Zdravotničtí pracovníci by se měli obrátit na místní zdravotnické oddělení a požádat o pomoc s těmito opatřeními a hodnocením.

Existují domácí léky proti žluté zimnici?

Přestože neexistuje žádná zvláštní léčba žluté zimnice, podpůrná péče doma se nedoporučuje, pokud zdroje umožňují přístup ke zdravotní péči. Jakýkoli neidentifikovaný cestovatel do oblastí endemických pro žlutou zimnici je také ohrožen jinými život ohrožujícími podmínkami a pokud se objeví horečka, měl by se neprodleně vyhledat na pohotovostním oddělení. Kromě žluté zimnice se může malárie projevit až o rok později, bez ohledu na preventivní léčbu. Neexistují žádné účinné domácí prostředky proti žluté zimnici a jednotlivci musí naléhavě vyhledat lékařskou péči a pečlivě dodržovat všechny lékařské pokyny.

Jaká je léčba žluté zimnice?

Léčba žluté zimnice je zaměřena na podporu životně důležitých funkcí, jako je krevní tlak a srdeční rytmus a léky na kontrolu bolesti a horečky v prvním stadiu nemoci. Pokud dojde k postupu do druhé fáze, může být nezbytná podpůrná lékařská péče v zařízení terciární péče. Lékaři mohou na CDC požádat o radu ohledně diagnózy a léčby onemocnění (http://www.cdc.gov).

Existuje vakcína, která zabraňuje žluté zimnici?

Žlutá horečka je potenciálně smrtelné onemocnění. Lidé plánující cestovat do oblasti endemické pro horečku žlutou by měli navštívit svého lékaře před cestou, nejlépe nejméně šest týdnů před odjezdem; preventivní opatření pro jiné závažné nemoci jsou také velmi důležité. Cestující by měli používat preventivní opatření proti komárům, včetně světla, ochranného oděvu a používání okenních obrazovek a postelí, pokud jsou k dispozici. Měly by být použity repelenty hmyzu, které by měly obsahovat DEET, picaridin, IR3535 nebo olej z eukalyptu citronu. Ke snížení populace komárů v ložnicích lze použít spreje a insekticidy v místnosti.

Vakcína proti žluté zimnici se podává nejméně 10 dní před odletem, je vysoce účinná a obvykle poskytuje imunitu 10 let, po jejímž uplynutí by měla být při nastavení opakované nebo pokračující expozice podána posilovací dávka. Oblasti rizika lze nalézt v CDC Yellow Book kapitola 3, v části Virové hemoragické nemoci (obrázek 1 a obrázek 2).

Vakcína proti žluté zimnici se doporučuje všem jednotlivcům starším 9 měsíců, kteří pobývají nebo budou cestovat v endemických oblastech Latinské Ameriky a Afriky, jakož i vstupům do některých zemí. Kontraindikace zahrnují věk do 6 měsíců, těžkou alergii na kteroukoli ze složek vakcíny nebo anamnézu závažné reakce na dávku vakcíny proti žluté zimnici.

Obecně je vakcína proti žluté zimnici dobře snášena s vedlejšími účinky jako příznaky podobné chřipce. Protože však vakcína proti žluté zimnici je živou oslabenou virovou vakcínou, v některých populacích existuje možnost infekce samotnou vakcínou. Mezi stavy, ve kterých by mělo být pečlivě zváženo riziko versus přínos vakcíny, patří lidé s HIV nebo jinými imunokompromitovanými stavy, jako jsou poruchy brzlíku, malignita, transplantace nebo léčba kortikosteroidy, chemoterapie a další imunosupresiva. Mezi další patří těhotenství, kojení, věk nad 59 let a věk 6-8 měsíců. Vezměte na vědomí, že virus vakcíny proti žluté zimnici příjemce nevylévá a nepředstavuje žádné nebezpečí pro ostatní.

Dospělí ve věku 60 let a více mohou být po očkování proti žluté zimnici vystaveni zvýšenému riziku vážného onemocnění nebo smrti, zejména při první vakcinaci proti žluté zimnici. Tito jednotlivci musí projednat výše uvedená rizika, itineráře a jiná preventivní opatření se svým zdravotnickým pracovníkem.

U žen v plodném věku není pravděpodobné, že by očkování během těhotenství představovalo riziko pro plod, ale představuje teoretické riziko infekce pro matku, čím je blíž k třetímu trimestru, když je její imunita nejnižší. Přestože vrozené vady nebyly pozorovány, většina odborníků z opatrnosti navrhuje minimální dvoutýdenní období vyhýbání se početí před očkováním proti žluté zimnici.

Vakcína proti žluté zimnici se podává nejméně 10 dní před odletem a obvykle poskytuje imunitu 10 let, po jejímž uplynutí by měla být při nastavení opakované nebo pokračující expozice podána posilovací dávka. V USA se vakcína proti žluté zimnici podává pouze v určených očkovacích střediscích proti žluté zimnici. Cestovatelé obdrží žlutý mezinárodní průkaz očkovací karty potvrzený očkovacím střediskem a platný po dobu 10 let. Tato karta je vyžadována pro vstup do některých zemí, i když pouze pro změnu letadel na letišti.

Jaká je prognóza žluté zimnice a její komplikace?

Osmdesát pět procent jednotlivců se plně zotavuje z první fáze nemoci, bez dalších následků a má celoživotní imunitu vůči žluté zimnici. Z 15%, kteří budou postupovat k závažným onemocněním, se polovina také zotaví plně s celoživotní imunitou. Polovina z nich zemře během 10-14 dnů od nástupu počátečních příznaků a příznaků.

Dlouhodobé účinky jsou neobvyklé, a to iu těch, kteří se zotavují ze závažného onemocnění. Ke zpoždění v diagnostice může dojít, pokud je nemoc zřídka vidět, a proto ji ošetřující lékař původně nezohledňuje. Zpoždění zvyšuje riziko vážných komplikací nebo úmrtí v důsledku nedostatečné podpory nebo v důsledku nerozpoznaných souběžných nemocí, jako je malárie.

Další informace o žluté horečce

Světová zdravotnická organizace a americká centra pro kontrolu nemocí udržují rozsáhlé a aktualizované informace o žluté horečce pro zdravotnické pracovníky i cestující, včetně konkrétních pokynů pro cestovní opatření na základě typu cesty.

Světová zdravotnická organizace
http://www.who.int/topics/yellow_fever/en/

Americká centra pro kontrolu nemocí
http://www.cdc.gov/yellowfever/

Obrázky žluté zimnice

Obrázek ženy Aedes aegypti po jídle krve. ZDROJ: CDC / Prof. Frank Hadley Collins, Dir., Cntr. pro globální zdraví a infekční nemoci, Univ. Notre Dame

Obrázek 1: Oblasti s rizikem přenosu viru žluté zimnice v Africe. ZDROJ: CDC.

Obrázek 2: Oblasti s rizikem přenosu viru žluté zimnice v Jižní Americe. ZDROJ: CDC