Dospělé primární příznaky rakoviny jater a metastázy

Fakta o primárním karcinomu jater

* Primární fakta o rakovině jater napsal MUDr. Melissa Conrad Stöppler

• Primární rakovina jater je rakovina, která začíná v játrech. Je to mnohem méně běžné než rakovina, která se tvoří v jiných částech těla a šíří se do jater (metastáza jiné rakoviny).
• Hepatocelulární karcinom je nejčastějším typem primárního karcinomu jater.
• Mezi příznaky a známky primárního karcinomu jater patří bledá, křídová stolice, oteklé břicho, žloutenka, únava, úbytek na váze, nevolnost a zvracení a bolest v horní části břicha, zad nebo pravé lopatce. Tyto příznaky nemusí být všechny přítomny a mohou se také objevit v důsledku jiných stavů, které primárně způsobují rakovinu jater.
• V některých případech může být na pravé straně hrudní hrudka.
• Fáze rakoviny (rozsah, v jakém se rozšířila) a celkové zdraví pacienta hrají roli při určování výhledu (střední délka života nebo míra přežití) rakoviny.
• Léčení rakoviny jater zahrnují chirurgickou nebo ablační terapii, cílenou terapii, radiační terapii a transplantaci jater.

Dospělá primární rakovina jater je nemoc, při které se v tkáních jater tvoří maligní (rakovinné) buňky.

Játra jsou jedním z největších orgánů v těle. Má čtyři laloky a vyplňuje pravou horní stranu břicha uvnitř hrudní klece. Tři z mnoha důležitých funkcí jater jsou:

• Filtrovat škodlivé látky z krve, aby mohly být přenášeny z těla ve stolici a moči.
• Chcete-li žluč pomoci trávit tuk, který pochází z jídla.
• Chcete-li ukládat glykogen (cukr), který tělo používá pro energii.

Existují dva typy primárního karcinomu jater pro dospělé.

Dva typy primární rakoviny jater u dospělých jsou:

• Hepatocelulární karcinom.
• Cholangiokarcinom (rakovina žlučovodů).

Nejběžnějším typem primární primární rakoviny jater u dospělých je hepatocelulární karcinom. Tento typ rakoviny jater je třetí největší příčinou úmrtí souvisejících s rakovinou na celém světě.

Toto shrnutí se týká léčby primární rakoviny jater (rakoviny, která začíná v játrech). Léčba rakoviny, která začíná v jiných částech těla a šíří se do jater, není v tomto shrnutí zahrnuta.

Primární rakovina jater se může objevit u dospělých i dětí. Léčba dětí je však jiná než léčba dospělých.

Hepatitida nebo cirhóza mohou ovlivnit riziko primárního karcinomu jater u dospělých.

Cokoliv, co zvyšuje vaši šanci na získání nemoci, se nazývá rizikový faktor. Mít rizikový faktor neznamená, že dostanete rakovinu; Nemít rizikové faktory neznamená, že nebudete mít rakovinu. Pokud si myslíte, že byste mohli být ohroženi, promluvte si se svým lékařem.

Rizikové faktory pro primární primární rakovinu jater jsou následující:

• Mít hepatitidu B nebo hepatitidu C. Mít hepatitidu B i hepatitidu C zvyšuje riziko ještě více.
• S cirhózou, která může být způsobena:
  • hepatitida (zejména hepatitida C); nebo
  • pít velké množství alkoholu po mnoho let nebo být alkoholikem.
• S metabolickým syndromem, soubor stavů, které se vyskytují společně, včetně extra tuku kolem břicha, vysokého krevního cukru, vysokého krevního tlaku, vysokých hladin triglyceridů a nízkých hladin lipoproteinů s vysokou hustotou v krvi.
• Poškození jater, které je dlouhodobé, zejména pokud vede k cirhóze.
• Hemochromatóza, stav, při kterém tělo zabírá a ukládá více železa, než potřebuje. Extra železo je uloženo v játrech, srdci a slinivce břišní.
• Jíst potraviny pošpiněné aflatoxinem (jed z houby, která může růst na potravinách, jako jsou zrna a ořechy, které nebyly řádně skladovány).

Známky a příznaky primárního karcinomu jater u dospělých zahrnují hrudku nebo bolest na pravé straně.

Tyto a další příznaky a symptomy mohou být způsobeny primární rakovinou jater dospělých nebo jinými stavy. Poraďte se se svým lékařem, pokud máte některý z následujících údajů:

• Tvrdá hrudka na pravé straně těsně pod hrudní koš.
• Nepohodlí v horní části břicha na pravé straně.
• Oteklé břicho.
• Bolest blízko pravé lopatky nebo vzadu.
• Žloutenka (žloutnutí kůže a bílých očí).
• Snadné modřiny nebo krvácení.
• Neobvyklá únava nebo slabost.
• Nevolnost a zvracení.
• Ztráta chuti k jídlu nebo pocity plnosti po jídle malého jídla.
• Hubnutí bez známého důvodu.
• Bledé, křídové pohyby a tmavá moč.
• Horečka.

Testy, které vyšetřují játra a krev, se používají k detekci (nalezení) a diagnostice primárního karcinomu jater u dospělých.

Mohou být použity následující zkoušky a postupy:

• Fyzikální vyšetření a historie: Vyšetření těla ke kontrole obecných příznaků zdraví, včetně kontroly příznaků nemoci, jako jsou hrudky nebo cokoli jiného, ​​co se zdá neobvyklé. Bude také provedena historie zdravotních návyků pacienta a minulých nemocí a léčebných postupů.
• Sérový nádorový markerový test: Postup, při kterém je vyšetřován vzorek krve k měření množství určitých látek uvolňovaných do krve orgány, tkáně nebo nádorovými buňkami v těle. Některé látky jsou spojeny se specifickými typy rakoviny, pokud se vyskytují ve zvýšených hladinách v krvi. Nazývají se to nádorové markery. Zvýšená hladina alfa-fetoproteinu (AFP) v krvi může být známkou rakoviny jater. Hladiny AFP mohou také zvýšit další druhy rakoviny a některé nerakovinové stavy, včetně cirhózy a hepatitidy. Někdy je hladina AFP normální, i když existuje rakovina jater.
• Testy funkce jater: Postup, při kterém se kontroluje vzorek krve k měření množství určitých látek uvolňovaných do krve játry. Vyšší než normální množství látky může být příznakem rakoviny jater.
• CT sken (CAT skenování): Procedura, která vytváří řadu detailních obrázků oblastí uvnitř těla, jako je břicho, pořízených z různých úhlů. Obrázky jsou vytvářeny počítačem propojeným s rentgenovým strojem. Barvivo může být injikováno do žíly nebo spolknuto, aby pomohlo orgánům nebo tkáním jasněji se ukázat. Tento postup se také nazývá počítačová tomografie, počítačová tomografie nebo počítačová axiální tomografie. Snímky mohou být pořízeny ve třech různých časech po injekčním podání barviva, aby se získal nejlepší obraz abnormálních oblastí v játrech. Tomu se říká trojfázové CT. Spirálové nebo spirálové CT skenování vytváří řadu velmi podrobných obrázků oblastí uvnitř těla pomocí rentgenového stroje, který skenuje tělo spirálovou cestou.
• MRI (magnetická rezonance): Procedura, která používá magnet, rádiové vlny a počítač k vytvoření řady podrobných obrázků oblastí uvnitř těla, jako jsou játra. Tento postup se také nazývá nukleární magnetická rezonance (NMRI). Pro vytvoření podrobných obrázků krevních cév v játrech a v jejich blízkosti se barvivo vstříkne do žíly. Tento postup se nazývá MRA (angiografie magnetické rezonance). Snímky mohou být pořízeny ve třech různých časech po injekčním podání barviva, aby se získal nejlepší obraz abnormálních oblastí v játrech. Tomu se říká trojfázová MRI.
• Ultrazvuková zkouška: Procedura, při které jsou zvukové vlny s vysokou energií (ultrazvuk) odrazeny od vnitřních tkání nebo orgánů a vytvářejí ozvěny. Ozvěny tvoří obraz tělesných tkání nazývaný sonogram. Obrázek může být vytištěn pro pozdější prohlížení.
• Biopsie: Odstranění buněk nebo tkání, aby je patolog mohl prohlížet pod mikroskopem a zkontrolovat příznaky rakoviny. Postupy použité ke sběru vzorku buněk nebo tkání zahrnují následující:
  • Biopsie aspirace jemnou jehlou: Odstranění buněk, tkáně nebo tekutiny pomocí tenké jehly.
  • Biopsie jádra jehly: Odstranění buněk nebo tkáně pomocí mírně širší jehly.
  • Laparoskopie: Chirurgický zákrok zaměřený na orgány uvnitř břicha, aby se zjistily příznaky nemoci. Ve stěně břicha jsou provedeny malé řezy (řezy) a do jednoho z řezů je vložen laparoskop (tenká, osvětlená trubice). Stejným nebo jiným řezem se vloží jiný nástroj k odstranění vzorků tkáně.

Biopsie není vždy nutná k diagnostice primárního karcinomu jater u dospělých.

Určité faktory ovlivňují prognózu (šance na zotavení) a možnosti léčby.

Prognóza (šance na zotavení) a možnosti léčby závisí na následujícím:

• Stádium rakoviny (velikost nádoru, zda postihuje část nebo celé játra, nebo se rozšířila na jiná místa v těle).
• Jak dobře játra fungují.
• Celkové zdraví pacienta, včetně toho, zda existuje jaterní cirhóza.

Po diagnostikování primárního karcinomu jater u dospělých jsou provedeny testy, aby se zjistilo, zda se rakovinné buňky rozšířily v játrech nebo do jiných částí těla.

Proces používaný ke zjištění, zda se rakovina rozšířila v játrech nebo do jiných částí těla, se nazývá staging. Informace získané ze stagingového procesu určují stadium nemoci. Pro plánování léčby je důležité znát fázi. V procesu představování mohou být použity následující testy a postupy:

• CT sken (CAT skenování): Procedura, která vytváří řadu podrobných obrázků oblastí uvnitř těla, jako je hrudník, břicho a pánve, pořízených z různých úhlů. Obrázky jsou vytvářeny počítačem propojeným s rentgenovým strojem. Barvivo může být injikováno do žíly nebo spolknuto, aby pomohlo orgánům nebo tkáním jasněji se ukázat. Tento postup se také nazývá počítačová tomografie, počítačová tomografie nebo počítačová axiální tomografie.
• MRI (magnetická rezonance): Procedura, která používá magnet, rádiové vlny a počítač k vytvoření řady podrobných obrázků oblastí uvnitř těla. Tento postup se také nazývá nukleární magnetická rezonance (NMRI).
• PET sken (sken pozitronové emisní tomografie): Postup k nalezení maligních nádorových buněk v těle. Do žíly se vstříkne malé množství radioaktivní glukózy (cukru). PET skener se otáčí kolem těla a vytváří obrázek, kde se v těle používá glukóza. Maligní nádorové buňky jsou na obrázku jasnější, protože jsou aktivnější a přijímají více glukózy než normální buňky.

V těle se šíří tři způsoby rakoviny.

Rakovina se může šířit tkání, lymfatického systému a krve:

• Tkáň. Rakovina se šíří od místa, kde začala růstem do okolních oblastí.
• Lymfatický systém. Rakovina se šíří od místa, kde se začala dostat do lymfatického systému. Rakovina prochází lymfatickými cévami do jiných částí těla.
• Krev. Rakovina se šíří od místa, kde se začala dostat do krve. Rakovina prochází krevními cévami do jiných částí těla.

Rakovina se může rozšířit z místa, kde začala do dalších částí těla.

Když se rakovina šíří do jiné části těla, nazývá se metastáza. Rakovinové buňky se odtrhávají od místa, kde začaly (primární nádor) a cestují lymfatickým systémem nebo krví.

• Lymfatický systém. Rakovina se dostane do lymfatického systému, prochází lymfatickými cévami a tvoří nádor (metastatický nádor) v jiné části těla.
• Krev. Rakovina se dostává do krve, prochází krevními cévami a tvoří nádor (metastatický nádor) v jiné části těla.

Metastatický nádor je stejný typ rakoviny jako primární nádor. Například, pokud se primární rakovina jater šíří do plic, rakovinné buňky v plicích jsou ve skutečnosti buňky rakoviny jater. Nemoc je metastazující rakovina jater, nikoli rakovina plic.

Barcelonský klinický systém pro rakovinu jater v Barceloně může být použit ke stadiu dospělého primárního karcinomu jater.

Existuje několik stagingových systémů pro rakovinu jater. Stagingový systém rakoviny jater v Barceloně (BCLC) je široce používán a je popsán níže. Tento systém se používá k předpovídání šance pacienta na zotavení a k plánování léčby na základě následujících skutečností:

• Zda se rakovina rozšířila v játrech nebo do jiných částí těla.
• Jak dobře játra fungují.
• Celkové zdraví a wellness pacienta.
• Příznaky způsobené rakovinou.

Stagingový systém BCLC má pět fází:

• Fáze 0: Velmi brzy
• Fáze A: Brzy
• Fáze B: středně pokročilá
• Fáze C: Pokročilé
• Fáze D: Konečná fáze

K plánování léčby se používají následující skupiny.

BCLC stupně 0, A a B

Léčba pro vyléčení rakoviny se provádí pro BCLC stádia 0, A a B.

Stupně C a D BCLC

Léčba za účelem zmírnění příznaků způsobených rakovinou jater a zlepšení kvality života pacienta je prováděna pro fáze C a D BCLC. Léčba pravděpodobně nevyléčí rakovinu.

Opakující se primární primární rakovina jater

Opakující se primární primární rakovina jater je rakovina, která se po léčbě znovu objevila (vrátila). Rakovina se může vrátit v játrech nebo v jiných částech těla.

U pacientů s primární primární rakovinou jater existují různé typy léčby.

Pro pacienty s primární primární rakovinou jater jsou k dispozici různé typy léčby. Některé léčby jsou standardní (v současnosti používaná léčba) a některé jsou testovány v klinických studiích. Léčebná klinická studie je výzkumná studie, jejímž cílem je zlepšit stávající léčbu nebo získat informace o nové léčbě pacientů s rakovinou. Pokud klinické studie ukážou, že nová léčba je lepší než standardní léčba, nová léčba se může stát standardní léčbou. Pacienti mohou chtít přemýšlet o účasti v klinickém hodnocení. Některé klinické studie jsou otevřené pouze pro pacienty, kteří nezačali léčbu.

Pacienti s rakovinou jater jsou léčeni týmem specialistů, kteří jsou odborníky na léčbu rakoviny jater.

Na léčbu pacienta bude dohlížet lékařský onkolog, lékař, který se specializuje na léčbu lidí s rakovinou. Lékařský onkolog může pacienta odvést na jiné zdravotnické pracovníky, kteří mají zvláštní výcvik v léčbě pacientů s rakovinou jater. Mezi ně mohou patřit následující odborníci:

• Hepatolog (specialista na onemocnění jater).
• Chirurgický onkolog.
• Transplantační chirurg.
• Radiační onkolog.
• Intervenční radiolog (specialista, který diagnostikuje a léčí nemoci pomocí zobrazování a nejmenších možných řezů).
• Patolog.

Používá se sedm typů standardního ošetření

Dohled

Sledování lézí menších než 1 centimetr zjištěných během screeningu. Sledování každé tři měsíce je běžné.

Chirurgická operace

Může být provedena částečná hepatektomie (operace k odstranění části jater, kde je nalezena rakovina). Klín tkáně, celý lalok nebo větší část jater, spolu s částí zdravé tkáně kolem ní, je odstraněn. Zbývající jaterní tkáň přebírá funkce jater a může znovu růst.

Transplantace jater

Při transplantaci jater je celá játra odstraněna a nahrazena zdravou jaterní darovanou. Transplantaci jater lze provést pouze v případě, že je nemoc v játrech a lze najít darovanou játra. Pokud pacient musí čekat na darovanou játra, provede se další léčba podle potřeby.

Ablační terapie

Ablační terapie odstraňuje nebo ničí tkáň. Pro rakovinu jater se používají různé typy ablační terapie:

• Radiofrekvenční ablace: Použití speciálních jehel, které se vkládají přímo přes kůži nebo řezem do břicha, aby dosáhly nádoru. Vysoce energetické rádiové vlny zahřívají jehly a nádor, který ničí rakovinné buňky.
• Mikrovlnná terapie: Typ léčby, při které je nádor vystaven vysokým teplotám způsobeným mikrovlnami. To může poškodit a zabít rakovinné buňky nebo je učinit citlivějšími na účinky záření a některých protirakovinových léků.
• Perkutánní injekce ethanolu: Léčba rakoviny, při které se malá jehla používá k injekci ethanolu (čistého alkoholu) přímo do nádoru k usmrcení rakovinných buněk. Může být zapotřebí několika ošetření. Obvykle se používá lokální anestézie, ale pokud má pacient v játrech mnoho nádorů, může být použita celková anestézie.
• Kryoablace: Léčba, která používá nástroj k zmrazení a zničení rakovinných buněk. Tento typ léčby se také nazývá kryoterapie a kryochirurgie. Lékař může používat ultrazvuk k vedení nástroje.
• Elektroporační terapie: Léčba, která vysílá elektrické pulzy elektrodou umístěnou v nádoru, aby zabila rakovinné buňky. Elektroporační terapie je studována v klinických studiích.

Embolizační terapie

Embolizační terapie je použití látek k blokování nebo snížení průtoku krve jaterní tepnou do nádoru. Když nádor nedostane kyslík a živiny, které potřebuje, nebude dále růst. Embolizační terapie se používá u pacientů, kteří nemohou podstoupit chirurgický výkon k odstranění nádoru nebo ablační terapie a jejichž nádor se nerozšiřuje mimo játra.

Játra přijímají krev z jaterní portální žíly a jaterní tepny. Krev, která přichází do jater z jaterní portální žíly, obvykle přechází do zdravé jaterní tkáně. Krev, která pochází z jaterní tepny, obvykle jde do nádoru. Když je jaterní tepna blokována během embolizační terapie, zdravá jaterní tkáň nadále přijímá krev z jaterní portální žíly.

Existují dva hlavní typy embolizační terapie:

• Transarteriální embolizace (TAE): Ve vnitřním stehně se provede malý řez (řez) a do jaterní tepny se zavede katétr (tenká a ohebná trubice). Jakmile je katétr na místě, vstříkne se látka, která blokuje jaterní tepnu a zastaví průtok krve do nádoru.
• Transarteriální chemoembolizace (TACE): Tento postup je jako TAE, kromě protinádorového léčiva. Tento postup může být proveden připojením protirakovinového léčiva k malým perličkám, které jsou injikovány do jaterní tepny, nebo injikováním protirakovinového léčiva katétrem do jaterní tepny a poté injikováním látky pro zablokování jaterní tepny. Většina protirakovinového léčiva je uvězněna v blízkosti nádoru a pouze malé množství léčiva zasahuje do jiných částí těla. Tento typ léčby se také nazývá chemoembolizace.

Cílená terapie

Cílená terapie je léčba, která používá drogy nebo jiné látky k identifikaci a napadení specifických rakovinných buněk, aniž by poškodila normální buňky. Dospělá rakovina jater může být léčena léčivem s cílenou terapií, které brání dělení buněk a brání růstu nových krevních cév, které musí růst nádorů.

Radiační terapie

Radiační terapie je léčba rakoviny, která využívá rentgenové paprsky s vysokou energií nebo jiné typy záření k ničení rakovinných buněk nebo k jejich zastavení v růstu. Existují dva typy radiační terapie:

• Externí radiační terapie používá stroj mimo tělo k vyslání záření směrem k rakovině. Některé způsoby podávání radiační terapie mohou pomoci zabránit radiaci v poškození zdravé tkáně. Tyto typy externí radiační terapie zahrnují následující:
  • Konformní radiační terapie: Konformní radiační terapie je typ externí radiační terapie, která používá počítač k vytvoření trojrozměrného (3-D) obrazu nádoru a tvaruje paprsky záření tak, aby odpovídaly nádoru. To umožňuje dosáhnout vysoké dávky záření na nádor a způsobí menší poškození zdravé tkáně v okolí.
  • Stereotaktická terapie tělesným zářením: Stereotaktická terapie tělesným zářením je typ externí radiační terapie. Pro každé ošetření zářením se používá pacient k umístění pacienta do stejné polohy. Jednou denně po dobu několika dní, radiační přístroj zamíří větší než obvyklou dávku záření přímo na nádor. Tím, že má pacient při každé léčbě stejnou polohu, je menší poškození zdravé tkáně v okolí. Tento postup se také nazývá stereotaktická externí radiační terapie a stereotaxická radiační terapie.
  • Terapie protonovým paprskem: Protonová paprsková terapie je druh vysoce energetické, externí radiační terapie. Zařízení pro radiační terapii zaměřuje proudy protonů (malé, neviditelné, pozitivně nabité částice) na rakovinné buňky, aby je zabily. Tento typ léčby způsobuje menší poškození zdravé tkáně v okolí.
• Vnitřní radiační terapie používá radioaktivní látku uzavřenou v jehelách, semenech, drátech nebo katétrech, které jsou umístěny přímo do nebo blízko rakoviny.

Způsob radiační terapie závisí na typu a stadiu léčené rakoviny. Externí radiační terapie se používá k léčbě primárního karcinomu jater u dospělých.

Pacienti mohou chtít přemýšlet o účasti v klinické zkoušce.

U některých pacientů může být účast na klinickém hodnocení tou nejlepší volbou léčby. Klinické studie jsou součástí procesu výzkumu rakoviny. Provádějí se klinické zkoušky, aby se zjistilo, zda jsou nové způsoby léčby rakoviny bezpečné a účinné nebo lepší než standardní léčba.

Mnoho dnešních standardních léčebných postupů pro rakovinu je založeno na dřívějších klinických studiích. Pacienti, kteří se účastní klinického hodnocení, mohou dostávat standardní léčbu nebo být mezi prvními, kteří dostanou novou léčbu.

Pacienti, kteří se účastní klinických studií, také pomáhají zlepšit způsob léčby rakoviny v budoucnosti. I když klinické zkoušky nevedou k účinným novým léčbám, často odpovídají na důležité otázky a pomáhají posunout výzkum vpřed.

Pacienti mohou vstoupit do klinických hodnocení před, během nebo po zahájení léčby rakoviny.

Některé klinické studie zahrnují pouze pacienty, kteří dosud nebyli léčeni. Jiné studie testují léčbu pacientů, jejichž rakovina se nezlepšila. Existují také klinické studie, které testují nové způsoby, jak zabránit opakování rakoviny (návratu) nebo snížit vedlejší účinky léčby rakoviny.

Klinické zkoušky probíhají v mnoha částech země.

Mohou být zapotřebí následné testy.

Některé z testů, které byly provedeny za účelem diagnostiky rakoviny nebo zjištění stadia rakoviny, se mohou opakovat. Některé testy se budou opakovat, aby se zjistilo, jak léčba funguje. Rozhodnutí o tom, zda pokračovat, změnit nebo zastavit léčbu, může být založeno na výsledcích těchto testů.

Některé z testů budou pokračovat i po ukončení léčby. Výsledky těchto testů mohou ukázat, zda se váš stav změnil nebo zda se rakovina znovu objevila (vraťte se). Tyto testy se někdy nazývají následnými testy nebo kontrolami.

Možnosti léčby pro dospělou primární rakovinu jater

Fáze 0, A a B dospělého primárního karcinomu jater

Léčba primárního karcinomu jater ve stadiích 0, A a B může zahrnovat následující:

• Dohled nad lézemi menšími než 1 centimetr.
• Částečná hepatektomie.
• Celková hepatektomie a transplantace jater.
• Ablace nádoru pomocí jedné z následujících metod:
  • Radiofrekvenční ablace.
  • Mikrovlnná terapie.
  • Perkutánní injekce ethanolu.
  • Kryoablace.
• Klinická studie elektroporační terapie.

Fáze C a D dospělého primárního karcinomu jater

Léčba primárního karcinomu jater ve stádiu C a D může zahrnovat následující:

• Embolizační terapie pomocí jedné z následujících metod:
  • Transarteriální embolizace (TAE).
  • Transarteriální chemoembolizace (TACE).
• Cílená terapie.
• Radiační terapie.
• Klinická studie cílené terapie po chemoembolizaci nebo v kombinaci s chemoterapií.
• Klinické hodnocení nových léků zaměřených na léčbu.
• Klinické hodnocení cílené terapie se stereotaktickou radiační terapií nebo bez ní.
• Klinická studie stereotaktické radiační terapie tělesa nebo protonové záření.

Léčba recidivujícího primárního karcinomu jater u dospělých

Možnosti léčby recidivujícího primárního karcinomu jater u dospělých mohou zahrnovat následující:

• Celková hepatektomie a transplantace jater.
• Částečná hepatektomie.
• Ablace
• Transarteriální chemoembolizace a cílená terapie sorafenibem, jako paliativní terapie pro zmírnění příznaků a zlepšení kvality života.
• Klinické hodnocení nové léčby.