Příznaky kryptokokózy, léčba, prevence a příčiny

Jaká fakta bych měla vědět o kryptokokóze?

Co je to lékařská definice kryptokokózy?

• Kryptokokóza je onemocnění způsobené houbami z rodu Cryptococcus, které infikují lidi a zvířata, obvykle inhalací houby, což má za následek plicní infekci, která se může šířit do mozku a způsobuje meningoencefalitidu. Toto onemocnění bylo poprvé nazváno „Busse-Buschkeho nemoc“ po dvou jedincích, kteří poprvé identifikovali houbu v letech 1894-1895.

Co způsobuje kryptokokózu?

• Kryptokokóza se nachází po celém světě; převládajícím způsobem, jak se nemoc šíří, je inhalace houby, která je spojena s mnoha druhy ptáků, zejména se starými stolními holuby a netopýrem guano.
• Cryptococcus spp. se vyskytuje ve výkalech ptáků (hlavně C. neoformans ) po celém světě, ale obvykle sami ptáci nejsou infikováni nebo nemocní. Lidé a zvířata obvykle dostávají infekci vdechováním prachu kontaminovaného ptačí stolicí, ale lidé nepřenášejí kryptokokózu na jiné lidi nebo zvířata. C. gattii je však typem Cryptococcus, který se získává inhalací leteckého rostlinného materiálu (množení nebo rozmnožování rostlinných částí, jako je semeno nebo výtrus).
• Ještě před několika lety byly téměř všechny infekce C. gattii spojeny s rostlinami vyskytujícími se v tropických a subtropických podnebích. Toto se změnilo od vypuknutí nákazy na severozápadním Pacifiku (Vancouver Island, Washington a Oregon).
• Převážná většina infekcí kryptokoků je způsobena C. neoformans a C. gattii . Přestože existuje více než 50 druhů Cryptococcus, jen několik dalších druhů člověka zřídka infikuje.
• Obecně mají lidé infikovaní C. neoformans obvykle nějakou poruchu buněčné imunity (zejména HIV / AIDS pacienti). C. gattii však obvykle infikuje imunokompetentní jedince (nejčastěji se vyskytují u „normálních“ jedinců), ale může infikovat imunokompromitované lidi. Kryptokokóza se zřídka přenáší přímo do kůže (při laboratorních nehodách) a transplantací orgánů.

Jaké jsou příčiny a rizikové faktory kryptokokózy?

Hlavní příčiny kryptokokózy jsou infekce C. neoformans a C. gattii . Tyto dva druhy mají několik typů (sérotypů) různých kapsulárních polysacharidů, které způsobují většinu lidské kryptokokózy (A, D a AD u C. neoformans ; B a C u C. gattii ). Tři kmeny C. gattii, které se nejčastěji vyskytují způsobující kryptokokózu, se označují jako VGlla, VGllb a VGllc.

Cryptococcus spp. byl považován za výskyt pouze ve formě kvasinek až do roku 1976, kdy Dr. Kyung Joo Kwon-Chung popsal myceliální formu (ve formě větvení, vláknitých struktur) C. neoformans (nazývaná Filobasidiella neoformans ). C. gattii má také myceliální formu. Polysacharidová tobolka pokrývající kvasinkové formy činí druhy Cryptococcus rezistentní na imunitní obranu lidí a zvířat. Houby během počáteční infekce obvykle nezpůsobují velké problémy, ale pomalu se rozmnožují. Poškození orgánů začíná vznikat, když se v pomalu se replikujících houbách vyvinou houbové hmoty (nazývané kryptokoky), které začnou stlačovat nebo deformovat příslušný orgán (obvykle plíce nebo mozek) a jeho vaskulaturu. Některé z těchto hub se mohou oddělit od plicní plísňové hmoty nebo infikovaného plicního uzlu a poté je neseny buňkami nebo zameteny do krevního řečiště, aby se pak uložily a rostly v jiných orgánech, zejména mozku. Mnoho pacientů nemusí během tohoto procesu vykazovat žádné příznaky související s plicní infekcí. Protože na tyto organismy existuje jen malá nebo žádná zánětlivá reakce, u lidí a zvířat se symptomy nevyvíjejí až do pozdního procesu nemoci, kdy houbová hmota začne měnit orgán, ve kterém se nachází. To je důvod, proč někteří jedinci vykazují mozkové změny jako své první příznaky kryptokokózy.

Rizikovými faktory pro kryptokokózu způsobenou C. neoformans jsou inhalace hub, které jsou spojeny s různými trusem ptáků nebo guano, zejména z holubů. Lidé, kteří jsou imunokompromitovaní, zejména lidé s HIV / AIDS, jsou nejvíce náchylní lidé k získání infekce. Rizikové faktory kryptokokózy způsobené C. gattii se liší od C. neoformans . Infekce C. gattii byly obecně spojovány především s tropickými nebo semitropickými klimatickými podmínkami po celém světě a nejčastěji byly spojeny s inhalací rostlinných propagul, zejména těch, které pocházely z eukalyptu, červené říční gumy a lesní červené gumy. Zdá se však, že C. gattii je schopen obývat jiné oblasti; v roce 1999 byly zaznamenány případy C. gattii u zvířat (kočky, psi, fretky, mořská zvířata) a několika jedinců na kanadském ostrově Vancouver. V roce 2006 došlo k propuknutí případů (více než 100) s nejméně šesti úmrtími připisovanými C. gattii na ostrově Vancouver. Od té doby byly v USA a Washingtonu nalezeny další případy. V současné době byl C. gattii ojediněle izolován od zbytků rostlin, prachu a vzduchu a obvykle poblíž porostů stromů nebo lesních oblastí na severozápadním Pacifiku. Někteří autoři naznačují, že C. gattii byl dovezen se semitropickou vegetací, neúmyslně uvolněnou do životního prostředí a začal se přizpůsobovat a růst v severozápadních státech. V důsledku toho dochází k rizikovému faktoru, když se lidé setkávají s množstvím vzduchu nebo „prachem“, zejména kolem operací těžby dřeva a pil. Jiní badatelé naznačují, že C. gattii existuje již dlouhou dobu a teprve nedávno jsme vyvinuli testy, které odlišují C. gattii od C. neoformans a že mnoho infekcí dříve přisuzovaných C. neoformans bylo skutečně způsobeno C. gattii . Jiní spekulují, že se vyvinuly virulentnější kmeny C. gattii a nyní si je lékařská komunita všimla.

Jaké jsou příznaky a příznaky kryptokokózy?

Několik vědců naznačuje, že prvním příznakem toho, že kryptokokóza je v oblasti, je zvýšená diagnóza choroby u zvířat, zejména domácích mazlíčků. Ačkoli zvířata nepřenášejí nemoc na člověka, jejich onemocnění naznačuje pravděpodobnou šanci expozice člověka kryptokokům . Lidé s problémy s plicemi nebo CNS (mozek nebo centrální nervový systém), kteří navštívili nebo obývali oblasti, kde zvířata získala infekci, by měli být na tuto nemoc testováni.

Většina příznaků kryptokokózy se vyskytuje v plicích, mozku nebo v obou. Následuje seznam hlavních příznaků:

• Horečka
• Nevolnost
• Pleuritická bolest na hrudi (ostrá bolest, která se vyskytuje v oblasti zánětu a zvyšuje se s dýchacími pohyby)
• Kašel, obvykle neproduktivní
• Hemoptysis (krvavé nebo krvavé zbarvené sputum)
• Bolest hlavy
• Změny vidění (rozmazané nebo dvojité vidění, fotofobie)
• Nevolnost a zvracení
• Změny duševního stavu (letargie, zmatek)
• Meningitida
• Záchvaty
• Kóma

U některých lidí se mohou vyvinout kožní změny (vyrážky, pustuly, uzly, vředy).

Kdy vyhledat lékařskou péči o kryptokokózu

Pokud se objeví příznaky (uvedené výše) a nemají-li jasný zdroj (například nachlazení, virový syndrom, bakteriální infekce), měl by být konzultován lékařský ošetřovatel, zejména pokud jednotlivec žije nebo navštívil oblasti, kde byla diagnostikována zvířata a lidé kryptokokóza. Lidé, kteří jsou imunokompromitovaní (například lidé s HIV, pacienti s rakovinou, pacienti s chemoterapií), mají vyšší riziko komplikací (meningitida, kóma, smrt) z kryptokokózy, takže pokud se objeví příznaky, měli by se okamžitě vyhledat.

Jak je diagnostikována kryptokokóza?

Lékař by měl být informován o možné expozici Cryptococcus, pokud jedinec ví, že se nachází v rizikových oblastech, jako jsou logovací místa, tropické regiony nebo Tichý severozápad (Vancouver Island, Washington nebo Oregon) nebo zná své domácí mazlíčky nebo lidi, kteří žít nebo navštívit ve stejných oblastech, jako je u pacienta diagnostikována kryptokokóza. Tato lékařská anamnéza pomůže ošetřujícímu lékaři objednat další testy, protože počáteční fyzické vyšetření často přináší jen málo, pokud vůbec nějaké diagnostické funkce.

I když má pacient nějaké viditelné nálezy, jako jsou kožní léze nebo dokonce plicní nebo kostní léze pozorované na rentgenových paprskech, může mít tato zjištění také mnoho dalších nemocí (například histoplazmóza, toxoplazmóza, tuberkulóza). CT sken nebo MRI mozku mohou vykazovat fokální oblasti možné infekce v mozku, ale opět mnoho chorob může vykazovat podobné nálezy.

Sérologické vyšetření míchy získané punkcí páteře a krví však může poskytnout podezření na kryptokokózu, má-li osoba příznaky kryptokokózy.

Definitivní diagnóza kryptokokózy závisí na izolaci houby od tkáně infikovaných pacientů nebo tělesných tekutin nebo na identifikaci organismů ve vzorcích tkáňové biopsie. Další imunologické testování, jako je PCR test na genetický materiál houby, může identifikovat, zda je infekce způsobena buď C. neoformans, nebo C. gattii .

Jaké jsou léčby a léky na kryptokokózu?

Léčba a léky závisí na celkovém stavu pacienta (například HIV / AIDS, imunokompetentní, mozkové léze nebo pouze plicní léze) a rozsahu kryptokokové infekce (postižení jednoho orgánu nebo více orgánů). Většina odborníků tvrdí, že specialista na infekční choroby by měl pomoci vést často dlouhodobou léčbu několika antimykotiky. Několik pacientů může vyžadovat chirurgický zákrok ke snížení nebo odstranění houbové hmoty (kryptokokom). Cílem léčby je odstranit houby; u některých pacientů to však není možné, takže tito pacienti mohou vyžadovat celoživotní léky, aby potlačili růst plísní nebo reaktivaci. Ošetření C. neoformans a C. gattii jsou podobné.

Pacienti, kteří nejsou imunokompromitovaní, jsou obvykle léčeni samotným amfotericinem B (asi šest až 10 týdnů) nebo kombinovanými s flucytosinem (asi dva týdny). Po těchto ošetřeních následuje ošetření flukonazolem po dobu nejméně 10 dalších týdnů. Tato léčba se používá pro infekce mozku a závažných plic. Antifungální terapie je obvykle prodloužena, dokud není míšní tekutina negativní u pacientů s mozkovými infekcemi, a plicní léze by měly vykazovat snížení velikosti v reakci na terapii. Mírné infekce v plicích se mohou vyřešit bez léčby, ale je třeba je sledovat, aby nedošlo k reaktivaci nebo pomalému rozvoji infekce.

Imunokompromitovaní pacienti jsou léčeni jako výše, ale obvykle pouze intravenózně podávanými (IV) léky na začátku léčby a délka léčby se může pohybovat od přibližně jednoho do dvou let až do celoživotní supresivní terapie, obvykle flukonazolem. Pravidelné lékařské prohlídky, aby se zjistilo, zda je kryptokokóza reaktivována nebo zvětšení velikosti lézí.

Doporučuje se konzultace s odborníkem na infekční onemocnění, aby se jednotlivci poskytlo optimální ošetření; navíc tito poradci obvykle vědí o jakýchkoli nových změnách léčebného protokolu, které se mohou vyvinout v průběhu probíhajícího výzkumu, který může být pro pacienta prospěšný.

Péče o sebe doma pro kryptokokózu

Lidé, zejména imunokompromitovaní jedinci, by se měli vyvarovat vstupu do oblastí, které mohou mít vysoké koncentrace hub (viz rizikové faktory a prevence). Lidé, kteří mají dlouhodobé léčebné protokoly pro kryptokokózu, musí pravidelně brát své domácí léky a dodržovat veškerá následná opatření, aby se zabránilo progresi nemoci nebo reaktivaci.

Jaká je následná kontrola kryptokokózy?

Sledování je velmi důležité pro všechny pacienty s diagnózou kryptokokózy. Pacienti, kteří se svými poskytovateli zdravotní péče nesledují, se nechávají otevřeni reaktivaci plísňové infekce a v některých případech i progresi ke zlým výsledkům. Sledování umožňuje ošetřovatelům přizpůsobit léky tak, aby odpovídaly probíhajícímu stavu jedince, a zjistit, zda je léčba účinná a zda nemoc postupuje nebo je v určitém okamžiku eliminována. Tato informace umožňuje ošetřovatelům upravit léčebné protokoly tak, aby co nejlépe sloužily pacientovi.

Jak zabráníte kryptokokóze?

Nejlepší způsob, jak zabránit kryptokokóze, není inhalace houby. To je obtížné, pokud žijete v oblastech, kde se houba nachází, ačkoli někteří vědci tvrdí, že některé masky (ty, které filtrují částice, které jsou malé jako 3 mikrometry), mohou pomoci zabránit inhalaci. Jedním z hlavních zdrojů C. neoformans jsou sušené stolice, takže vyhýbání se oblastem, které jej obsahují, může pomoci zabránit onemocnění. Vyhýbání se prachu, který obsahuje jakýkoli druh ptačí výkaly, může také pomoci zabránit infekcím.

Protože se C. gattii šíří rostlinnými troskami a propagulemi, je těžké se vyhnout inhalaci, pokud se osoba nachází v oblasti, kde žije C. gattii . Vyšší koncentrace se vyskytují ve vzduchu, když stromy, jako je eukalyptus a stromy gumy, uvolňují propagule, ale nacházejí se také v prachu kolem těchto stromů. Protože se však tyto stromy obvykle vyskytují v semitropických a tropických oblastech, vyhnutí se oblastem, kde tyto stromy produkují propagule (kvetení), může pomoci zabránit onemocnění. Bohužel, s C. gattii nyní se vyskytovat v Pacifiku severozápad, vědci navrhnou, že C. gattii se přizpůsobí přežít v této oblasti. Vyhýbání se vdechnutí prachu, zejména v hustých lesích a při těžbě dřeva, může pomoci snížit expozici C. gattii v severozápadním Pacifiku.

Neexistuje žádná komerčně dostupná vakcína, která by zabránila kryptokokóze.

Jaká je prognóza kryptokokózy?

Při včasné diagnóze a léčbě bude mít většina lidí s kryptokokózou dobrou nebo vynikající prognózu, protože infekce bude zastavena. Ti, kteří jsou diagnostikováni pozdě v infekčním procesu nebo kteří jsou imunosupresivní, mají spravedlivou až špatnou prognózu a mohou mít úmrtnost až 30%. Ti, kteří přežijí, mají relaps nebo reaktivaci až 25%, zatímco jiní mají často dlouhodobé (roky) nebo celoživotní požadavky na supresní léčbu antimykotiky.

Výzkum kryptokokózy

Americká centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) v USA považují kryptokokózu, zejména pokud je způsobena C. gattii, za nově se vyskytující infekční chorobu z důvodu nedávného zvýšeného výskytu na tichomořském severozápadě. V důsledku toho se připravuje na lepší způsoby identifikace a léčby této nemoci probíhající výzkum. K dnešnímu dni není pro člověka k dispozici žádná vakcína. Vědci však vyvinuli experimentální vakcínu z fungální sacharidové tobolky, která může chránit myši před infekcí, takže vakcína pro člověka může být vyvinuta v blízké budoucnosti. Několik laboratoří se snaží vyvinout rychlé, snadné a přesné metody pro rozlišení různých podtypů C. neoformans a C. gattii . Další vědci v oblasti životního prostředí se pokoušejí určit rozsah šíření C. gattii v USA a dalších zemích, aby určili, zda environmentální změny ovlivňují (zvyšují) oblasti, kde může Cryptococcus přežít a stát se endemickými. Několik vědců zkoumá virulenci různých kmenů, protože některé kmeny ( C. gattii, VGllc) mohou způsobovat závažnější infekce a úmrtí než jiné kmeny.