Porozumění pacientům s diabetes mellitus (PBM)

Dnes pokračujeme v našem pokrytí správců léčebných výhod (Pharmacy Benefit Managers - PBMs) zde v sekci 'Mine pomocí hashtag #PBMsExposed . Zvláštní poděkování patří našemu zpravodaji Dan Fleshlerovi v New Yorku za jeho práci, která se zabývá tímto důležitým tématem.

LaMenův základ na PBMs, Dan Fleshler

Média v poslední době naposledy osvětlovaly pozornost ředitelům léčebných výhod (PBM), klíčových prostředníků v dodavatelském řetězci drog, že společnost Big Pharma a skupina odborníků jsou v současné době obviňovány za vzrušující ceny.

Vzhledem k tomu, že PBM jsou životně důležité pro zdravotní a bankovní účty lidí s diabetem (PWD), musíme přesně pochopit, co dělají a jak vydělat peníze.

Ale to je velmi těžká práce, pokud nemáte trpělivost a vytrvalost, aby se probudila nap-vyvolávající články s nudnými detaily. Buď upřímný. Rozumíte následující tabulce? Nemohu:

Pro většinu z nás v komunitě Diabetes, PBM a jejich zapojení do systému tvorby cen inzulínu jsou "černá krabička", termín používaný techno typy pro komplexní vybavení, jehož vnitřní fungování je tajemné.

S jeho pomocí jsme sestavili následující primer, na kterém pocházeli PBM, zdroje jejich zisku a část, kterou hrají v dnešním iracionálním, rozzuřujícím cenovém systému:

Kdo jsou PBM a co dělají?

PBM se dodávají v různých tvarech a velikostech (mysli "YPBMV" - vaše PBM může být variabilní). Největšími jsou expresní skripty, CVS Caremark a OptumRx United Health Care. Řídí asi 80% trhu a řídí drogy pro 180 milionů Američanů. Každý z nich má roční obrat více než 15 miliard dolarů. Jiné PBM jako Argus, Prime Therapeutics, Citizens Rx a Cigna se více zaměřují na malé a střední podniky.

Všichni administrují plány na léky na předpis. Jejich klienti zahrnují zdravotní pojišťovny, další podniky, odbory, státní správy, řízené plány Medicaid a další. PBM poskytují svým zákazníkům mimo jiné:

Lékárny na poštu

• Sítě nezávislých farmaceutů
• Výhodové plány
• - PBM vytvářejí "formularies", všechny tyto důležité klasifikace, jsou "upřednostňovány" pojistnými plány, a proto jsou levnější než konkurenční drogy Přezkoumání užívání drog (DUR)
• - strukturované průběžné přezkoumávání předepisování, vydávání a užívání léků proti předem stanoveným kritériím, a zlepšit klinické výsledky Jedním z důvodů, proč je obtížné posoudit jejich hodnotu pro spotřebitele, je to, že obchody, které učiní, jsou důvěrné, zatemněny dokonce i státními a federálními regulátory.Ale tady je slunečný, veselý popis toho, co údajně dosáhli jejich obchodní asociace, PCMA (vezměte to s obilím soli, prosím):

S dostatkem soli s tímto marketingem?

Historie PBM

Vývoj PBM je skutečně fascinující příběh.

Poprvé se objevili v pozdních šedesátých letech k tomu, aby zpracovali pohledávky z pojištění. V té době začalo více Američanů užívat léky na předpis a pojišťovny byly ohromeny veškerými papírovými pracemi, takže PBM vstoupili, aby pomohli. Po podnikovém boomu v 80. letech začaly farmaceutické společnosti během 90. let nakupovat PBM en masse, aby získaly kontrolu nad velkým množstvím dodavatelského řetězce. Federální obchodní komise však tyto dohody zrušila, když uvedla konflikty zájmů. To vedlo počátkem roku 2000, kdy se začaly sloučit hladké lékárny s PBM, což vyvolalo podobné obavy od některých obhájců.

Od těchto pokorných počátků a let se PBM postupně přidávaly dalších funkcí a vyvíjeli se do korporátních behemothů, které dnes existují.

Jaká je role PBM v ceně inzulínu

? Tyto organizace vstupují do cenového procesu poté, co výrobci inzulínu nastavili počáteční nebo "cenovou cenu" léku. Pak PBMs vyjednávají s výrobci léků a pomáhají určit, co jejich klienti (sponzoři zdravotních plánů), lékárny, jiní zprostředkovatelé a - nakonec - ty a já skutečně zaplatíme.

Jak PBMs vydělat peníze?

Desai z Avalere Healthu pomáhá zřídit ziskové střediska PBM do tří "kbelíků:"

* Představte si, že se mi zvuky mincí, které spadají do kbelíku ("cha-ching" > Cha-ching # 1: Slevy

Lékaři chtějí, aby jejich výrobky dostaly preferovaný status ve formulářích PBM. Abychom získali výhodu, výrobci nabízejí "slevy" - i. E. , spousta peněz - na PBM pro umístění jednotlivých drog. Vítězové v závodě pro zařazení do formuláře zaplatí slevy na PBM vpředu.

Někdy PBM udržují procento slev a někdy navracejí 100% svým klientům, sponzoruje plán zdravotní péče.

Co se z toho dostáváme?

Sponzoři v oblasti zdravotního plánu obecně využívají slevy na snížení pojistného a pomáhají vám i mně ve spodní části potravinového řetězce Pharma. Opět, výrobci léků vynalezli své cenové listy, protože očekávají slevy a slevy. Není tedy jasné, zda spotřebitelé vyhrávají nebo ztrácejí ve slevě.

PBM určitě vyhrají, i když dávají všechny slevy zpět svým klientům. To je proto, že nám Desai říká, že PBM obecně visí na dluhových platbách natolik, že mohou využít úrokových plateb (aka "float"). Docela chytrý, co?

Cha-ching # 2: Slevy

Vzhledem k tomu, že PBM nakupují velké množství léků a dodávek od výrobců léků, jsou také schopni vyjednávat o slevách na první nákup. Desai říká, že slevy se typicky pohybují v rozmezí od 5% do 10% ceny listu drogy.

Co se z toho dostáváme?

Přestože mateřská společnost PBM udržuje slevy, Desai říká: "Zákazník dostane nepřímý přínos, když lékárna PBM vydává za nižší cenu než lékárna, která není PBM."

Cha-ching # 3: Služby

PBMs účtují širokou škálu poplatků za různé aspekty správy zdravotního plánu. "Obecně platí, že mají tendenci být v jednolůžkových nebo nízkých dvojnásobných číslech, ale na základě těchto důvěrných doložek ve smlouvách nenajdete zdrojový materiál," říká Desai.

Co se z toho dostáváme?

Podle zprávy pověřené samotným obchodním sdružením PCMA ušetří PBM plátci a pacienti v průměru 941 dolarů ročně kvůli cenovým koncesím, které vyjednávají, a dalším aktivitám. Níže naleznete hodnocení, zda se daří lépe než náklady na léky.

Více cen PBM Shenanigans

A zde jsou další tři "vědra", které vám poskytnou představu o tom, proč mnoho nezávislých lékárníků a spotřebitelů obhajuje nenávist PBM:

Cha-ching # 4:

Někdy PBM léky vyplácejí jednou za to, že jim léky vydávají, ale na sponzora zdravotního plánu účtují vyšší sazbu, a pak rozdělí rozdíl - nebo "šíření. " Cha-Ching # 5: Zlevnění z čerpání

PBMs občas byli chyceni upřednostňovat drahé drogy na formularies, výměnou za extra velké platby od výrobců léků.

Business Insider

informovala o tom, jak AstraZeneca a Medco Health - nyní součást expresních skriptů - se pokoušeli vyndat to kvůli kyselinovému refluxnímu léku. Cha-ching # 6: "

Clawbacks " Na lékárně zaplatí pacientka kopii nastavenou PBM a pojistný plán. Někdy PBM "vrací" část této platby a udržuje ji. Například: PBM říká lékárníkovi požádat o 35 dolarů copay na nosní sprej, ačkoli PBM by později držel 28 dolarů z toho pacienta je platba a lékárna by dostat jen $ 7. Někteří lékárníci považují tuto praxi za loupež na dálnici, ale PBM ji brání jako součást systému, který používají k "monitorování svých lékárenských sítí", tvrdí Desai. Clawback je trestní lékárny platit jejich PBM mistrů pro ne měřit až k určitým výkonnostním standardům - e. G. , když jejich zákazníci pravidelně doplňují léky.

Jsou PBMy lepší než škodlivé?

Musím najít někoho, kdo by na tuto otázku mohl poskytnout přesvědčivou odpověď, protože proces tvorby cen drog je skrytý a komplikovaný. Není pochyb o tom, že PBM snižují počáteční a cenové ceny léků účtovaných výrobci. A to je dobrá věc.

Přidává to vše, Desai říká, že je "těžké posoudit", zda hodnota, kterou poskytují opatření až do poplatků, které účtují. Pokud takový expert, jako je on, nemůže udělat úsudek, jak to máme vyřešit?

Jsem pro jednoho přesvědčen, že systém dává PBM příliš mnoho síly a zisku, o čemž svědčí všechny různé způsoby, jak vydělat peníze, aniž by ve skutečnosti produkovali nic.

Existují způsoby, jak opravit alespoň některé z toho, co je porušeno, a musíme najít způsoby, jak reformovat systém, abychom zajistili, že PBM nebudou zvyšovat náklady na léky a udělají více škod než dobra. Občanská advokační kompetence v oblasti diabetu (i mimo ni) může hrát roli v této věci a brzy budeme tyto výzvy prozkoumat.

Zůstaňte naladěni pro pokračování pokrytí

#PBMsExposed

. Odmítnutí odpovědnosti : Obsah vytvořený týmem Diabetes Mine. Pro více informací klikněte zde.

Odmítnutí odpovědnosti Tento obsah je vytvořen pro Diabetes Mine, blog zdraví spotřebitelů zaměřený na diabetickou komunitu. Obsah není lékařsky přezkoumáván a nedodržuje redakční pokyny společnosti Healthline. Více informací o partnerství Healthline s Diabetes Mine naleznete zde.