Šok: příznaky, příčiny a léčba traumatu

Fakta o šoku

• Slovo šok používá lékařská komunita i široká veřejnost jinak. Konotace veřejnosti je intenzivní emocionální reakce na stresující situaci nebo špatné zprávy. Lékařská definice šoku je hodně odlišná.
• Lékařsky je šok definován jako stav, kdy tkáně v těle nedostávají dostatek kyslíku a živin, aby mohly buňky fungovat.
• To nakonec vede k buněčné smrti, progresi k selhání orgánů a konečně, pokud se neléčí, k selhání celého těla a smrti.

Jak tělo funguje

• Buňky potřebují k fungování dvě věci: kyslík a glukóza. To umožňuje buňkám vytvářet energii a vykonávat jejich specifické úkoly.
• Kyslík ve vzduchu vstupuje do těla přes plíce. Kyslíkové molekuly přecházejí ze vzduchových vaků z plic do nejmenších krevních cév, kapilár, a jsou zachycovány červenými krvinkami a připojeny k molekulám hemoglobinu.
• Červené krvinky jsou protlačovány tělem působením pumpujícího srdce a dodávají kyslík do buněk ve všech tkáních těla.
• Hemoglobin poté zachytí oxid uhličitý, odpadní produkt metabolismu, který se potom vezme zpět do plic a vdechne do vzduchu. Celý cyklus začíná znovu.
• Glukóza se v těle vytváří z potravin, které jíme. Glukóza putuje v krevním řečišti a používá inzulínovou molekulu k "otevření dveří", kde pak vstupuje do buňky, aby poskytla energii pro buněčný metabolismus.

Příčiny šoků

Když se něco pokazí

Pokud jsou buňky zbaveny kyslíku, místo toho, aby fungovaly aerobní (s kyslíkovým) metabolismem, používají buňky k produkci energie anaerobní (bez kyslíku) dráhy. Kyselina mléčná se bohužel vytváří jako vedlejší produkt anaerobního metabolismu. Tato kyselina mění rovnováhu kyselina-báze v krvi, čímž je kyselejší a může vést k situaci, kdy buňky začnou pronikat toxické chemikálie do krevního řečiště, což způsobí poškození stěn krevních cév. Anaerobní proces nakonec vede ke smrti buňky. Pokud umírá dost buněk, orgány začnou selhat a tělo začne selhat a nakonec dojde k smrti.

Myslete na kardiovaskulární systém v těle podobný olejové pumpě v autě. Pro efektivní fungování musí elektrické čerpadlo pracovat na čerpání oleje, musí být dostatek oleje a olejová potrubí musí být neporušená. Pokud některá z těchto součástí selže, tlak oleje poklesne a motor může být poškozen. Pokud v těle selže srdce, krevní cévy nebo krevní oběh (krevní oběh), pak nakonec dojde k smrti.

Kde se něco pokazí

Systém dodávky kyslíku do tělních buněk může selhat mnoha způsoby.

• Množství kyslíku ve vzduchu, který je vdechován, může být sníženo.
• Příklady zahrnují dýchání ve vysoké nadmořské výšce nebo otravu oxidem uhelnatým.

Plíce mohou být zraněny a nemusí být schopny přenášet kyslík do krevního oběhu. Příklady příčin zahrnují:

• pneumonie (infekce plic),
• - městnavé srdeční selhání (plicní výplně tekutinovým nebo plicním edémem) nebo
• trauma se kolapsem nebo pohmožděním plic nebo
• plicní embolie.

Srdce nemusí být schopno adekvátně pumpovat krev do tkání těla. Příklady těchto příčin zahrnují:

• Srdeční infarkt, při kterém dochází ke ztrátě svalové tkáně a srdce nemůže bít tak silné a pumpovat krev do celého těla.
• Pokud srdce nemůže koordinovaně bít, dochází k narušení rytmu srdce.
• Zánět vaku kolem srdce (perikarditida) nebo zánět srdečního svalu způsobený infekcemi nebo jinými příčinami, při nichž se ztratí účinné srdeční schopnosti srdce.

V krvi nemusí být dostatek červených krvinek. Pokud není dostatek červených krvinek (anémie), pak při každém srdečním tepu nelze do tkání dodávat dostatek kyslíku. Příklady příčin mohou zahrnovat:

• akutní nebo chronické krvácení,
• - neschopnost kostní dřeně vytvářet červené krvinky, nebo -
• zvýšené ničení červených krvinek tělem (příklad, srpkovitá nemoc).

V krevních cévách nemusí být dostatek jiných tekutin . Krevní proud obsahuje krvinky (červené, bílé a krevní destičky), plazmu (což je více než 90% vody) a mnoho důležitých bílkovin a chemikálií. Ztráta tělesné vody nebo dehydratace může způsobit šok.

Krevní cévy nemusí být schopny udržovat dostatečný tlak v jejich stěnách, aby bylo možné čerpat krev do zbytku těla. Stěny krevních cév jsou na nich obvykle napjaty, aby krev mohla být pumpována proti gravitaci do oblastí nad úrovní srdce. Toto napětí je pod kontrolou bezvědomého centrálního nervového systému, vyvážené účinkem dvou chemikálií, adrenalinu (epinefrinu) a acetylcholinu. Pokud selže adrenalinový systém, dilatace stěn krevních cév a krevní bazény v částech těla nejblíže k zemi (dolní končetiny) a může mít obtížný návrat do srdce, aby bylo pumpováno kolem těla.

Protože jedním z kroků v kaskádě událostí způsobujících šok je poškození stěn krevních cév, může tato ztráta integrity způsobit únik krevních cév, což vede k dehydrataci, která iniciuje začarovaný kruh zhoršujícího se šoku.

Hypovolemický a hemoragický šok

Hypovolemický šok

Musí být v krvi dostatek červených krvinek a vody, aby srdce vytlačilo tekutiny kolem krevních cév. Když se tělo dehydratuje, může být dostatek červených krvinek, ale celkový objem tekutiny se sníží a tlak v systému se sníží. Srdeční výdej je množství krve, které může srdce vyčerpat za minutu. Vypočítá se jako objem mrtvice (kolik krve může každý tep vyrazit) vynásobené srdeční frekvencí (jak rychle srdce bije každou minutu). Pokud je v systému, který má být čerpán, méně krve, srdce se zrychlí, aby se pokusilo udržet svůj výkon stabilní.

Voda tvoří 90% krve. Pokud se tělo dehydratuje z důvodu ztráty vody nebo nedostatečného příjmu tekutin, snaží se udržet srdeční výdej tím, že srdeční rytmus zrychluje. Ale jak se ztráty tekutin zvyšují, kompenzační mechanismy těla selhávají a může dojít k šoku.

Hypovolemický (hypo = nízký + objemový = objemový) šok způsobený ztrátou vody může být koncovým bodem mnoha nemocí, ale běžným prvkem je nedostatek tekutin v těle.

Gastroenteritida může způsobovat značné ztráty vody zvracením a průjmem a je běžnou příčinou úmrtí v zemích třetího světa. Vyčerpání tepla a úpal jsou způsobeny nadměrnou ztrátou vody pocením, protože se tělo snaží ochladit. U pacientů s infekcemi může dojít ke ztrátě významného množství vody z pocení. Lidé s diabetem, kteří trpí diabetickou ketoacidózou, ztrácejí významnou vodu kvůli zvýšené hladině cukru v krvi, která způsobuje vylučování přebytečné vody močí.

Nakonec v hypovolemickém šoku nemůže pacient nahradit množství tekutiny, která byla ztracena pitím dostatečného množství vody, a tělo není schopno udržet krevní tlak a srdeční výdej. Ve všech šokových stavech, kdy buňky začnou selhávat odpadní produkty, se začíná sestupná spirála buněčné smrti, dochází ke zvýšené acidóze a zhoršující se tělesné prostředí vede k další buněčné smrti - a nakonec k selhání orgánů.

Hemoragický šok

K podskupině hypovolemického šoku dochází, když dochází k významnému krvácení, ke kterému dochází relativně rychle. Trauma je nejčastějším příkladem krvácení nebo krvácení, ale krvácení může nastat ze zdravotních stavů, jako jsou:

• Krvácení z gastrointestinálního traktu je běžné; příklady zahrnují žaludeční nebo duodenální vředy, rakoviny tlustého střeva nebo divertikulitidu.
• U žen může dojít k nadměrnému krvácení z dělohy.
• Lidé s rakovinou nebo leukémií mají potenciál krvácet spontánně z různých zdrojů, pokud jejich játra neprodukují dostatečné faktory srážení.
• Pacienti, kteří užívají ředidla krve (antikoagulancia), mohou také příliš krvácet.

Ztráta krve má na tělo dva účinky. Zaprvé dochází ke ztrátě objemu v krevních cévách, které mají být čerpány (viz hypovolemický šok), a za druhé dochází ke snížené kapacitě kyslíku v důsledku ztráty červených krvinek. Jinak mohou zdraví lidé ztratit až 20% svého objemu krve (asi dvojnásobek částky, kterou člověk daruje při krevním oběhu), aniž by se projevili příznaky slabosti, bezhlavosti, nízkého krevního tlaku nebo dušnosti.

Léčba hemoragického šoku závisí na příčině. Hledání a kontrola zdroje krvácení je nanejvýš důležité. Intravenózní tekutiny se používají k pomoci při resuscitaci ke zvýšení objemu tekutiny v prostoru cév, ale krevní transfúze není vždy povinná. Pokud je krvácení kontrolováno a pacient je stabilnější, může být kostní dřeň schopna doplnit ztracené červené krvinky.

Pokud se počet červených krvinek v krvi v průběhu času postupně snižuje, a to buď z důvodu krvácení nebo neschopnosti těla produkovat dostatek nových červených krvinek, může se tělo přizpůsobit nižším hladinám, aby si udrželo adekvátní perfuzi buněk, ale fyzická zátěžová tolerance jedince může klesat. To znamená, že se mohou dobře činit při běžných denních činnostech, ale zjistí, že rutinní cvičení nebo činnosti v domácnosti způsobují slabost nebo dušnost. Léčba závisí na základní diagnóze, protože nejde o problém s totální tekutinou jako u hypovolemického šoku.

Kardiogenní, neurogenní a hypoglykemický šok

Kardiogenní šok

Když srdce ztratí schopnost pumpovat krev do zbytku těla, krevní tlak klesá. Přestože může být dostatek červených krvinek a kyslíku, nemohou se dostat k buňkám, které je potřebují.

Srdce je sám sval a potřebuje krevní zásobení, aby fungoval. Když dojde k infarktu, dojde ke ztrátě krevního zásobení části srdce, což může omráčit a dráždit srdeční sval, takže není schopen bít vhodným stlačením a vytlačit krev do zbytku těla. To snižuje objem mrtvice a srdeční výdej klesá.

Léčba zahrnuje pokus o obnovení dodávky krve a použití léků na podporu krevního tlaku. Za příznivějších okolností mohou být použity stroje na pomoc srdci při podpoře krevního tlaku.

Neurogenní šok

Ve stěnách krevních cév jsou nedobrovolné svaly, které udržují stlačení, takže objem ve stěnách cév je konstantní, i když tělo mění polohu vůči gravitaci. Příkladem je, když ráno vstanete z postele. Pokud by se vaše krevní cévy nepotlačily o něco těsněji, gravitace by umožnila proudění krve na vaše nohy, nejnižší část těla, pryč od vašeho mozku a mohli byste omdlet. Squeeze je udržována signály nervů v sympatickém kmeni, dlouhým svazkem vláken běžícím od lebky k ocasní kosti podél páteře.

Při poranění mozku nebo páteře přestane sympatický kmen fungovat a krevní cévy se rozšiřují a vedou k hromadění krve od srdce. Protože není dostatek krve, která se vrací do srdce, má srdce těžko pumpovat krev skrz tělo.

Léčba zahrnuje tekutiny a léky ke zvýšení tónu ve stěnách krevních cév.

Hypoglykemický šok a hyperglykémie

S diabetem jsou téměř vždy spojeny vysoké nebo nízké hladiny cukru v krvi. U lidí s diabetem tělo nevytváří dostatek inzulínu, aby glukóze umožnilo vstoupit do buněk pro aerobní metabolismus, nebo jsou buňky odolné vůči účinkům inzulínu. Jako léčba je třeba injikovat inzulín nebo je třeba brát léky, které zvyšují nižší citlivost na inzulín v těle. Musí existovat rovnováha mezi tím, kolik léků se užívá a kolik jídla se konzumuje.

Pokud není přijato dostatečné množství potravy, pak hladina cukru v krvi klesne ( hypoglykémie ) a není k dispozici žádná glukóza pro vstup do buněk, i když je k dispozici dostatek inzulínu, který umožní glukóze vstoupit do buněk. Mozek je velmi citlivý na nízkou hladinu cukru v krvi a kóma má velmi rychlý nástup. Léčba poskytuje cukr. Pokud je osoba dostatečně vzhůru, aby spolkla, použije se ústní cukrový roztok, jinak jsou poskytnuty intravenózní tekutiny obsahující glukózu. Pokud byl nedostatek cukru krátkého trvání, probudí se téměř okamžitě po léčbě. Pokud hladina cukru v krvi zůstane nízká po dlouhou dobu, mozková schopnost regenerace je potenciálně ztracena.

Pokud je hladina cukru v krvi spirálová vysoko mimo kontrolu, existuje riziko významné dehydratace a šoku. Pokud v krevním oběhu není dostatek inzulinu, buňky nemohou použít přítomnou glukózu a místo toho se obrátit na alternativní anaerobní metabolismus, aby vytvořily energii. Protože glukóza nemůže vstoupit do buněk, které mají být použity, dochází k hyperglykémii (hyper = vysoká + gly = cukr = emie), jak se hladina glukózy v krvi zvyšuje. Ledviny se snaží vylučovat přebytečný cukr, ale kvůli gradientům chemické koncentrace mezi krví a močí se ztratí také značné množství vody. Tělo se rychle dehydratuje a krevní tlak klesá, což snižuje průtok krve do buněk. Buňky, které nyní neobsahují glukózu, jsou nyní zbaveny kyslíku a přeměňují se na anaerobní metabolismus, což způsobuje hromadění kyselého odpadu. Přebytečná kyselina v těle mění metabolismus všech orgánů, což ztěžuje použití kyslíku. Stavy se budou zhoršovat, dokud se pacientovi nepodá inzulín a významné tekutiny.

Anafylaktický šok

Když tělo vyvine alergickou reakci na nějakou vnější chemickou látku nebo látku, může aktivovat svůj imunitní systém, aby s touto látkou bojovala. Příležitostně může dojít k nadměrné reakci a více orgánových systémů v těle může být ovlivněno a selhat. Toto je známé jako anafylaxe. Žírné buňky a bazofily (druh bílých krvinek), které obsahují histamin, se stanou nestabilními a unikají jejich obsah, což ovlivňuje svaly plic, srdce a krevních cév. Jedná se o hladké svaly, které jsou součástí regulačního systému těla a nejsou pod vědomou kontrolou.

• Svaly, které obklopují bronchiální trubice, přecházejí do křečí a způsobují pískot a dušnost.
• Svaly obklopující krevní cévy se rozšiřují, což způsobuje pokles krevního tlaku.
• Histamin také způsobuje návaly kůže, kopřivku (kopřivku), zvracení a průjem.
• Řada mechanismů způsobuje slabost srdečního svalu a krevní cévy prosakují tekutinu.

Kombinace těchto účinků snižuje průtok krve a přísun kyslíku do buněk v těle a může vést k šoku.

Mezi nejčastější příčiny anafylaktického šoku patří alergické reakce na potraviny (zejména arašídy), antibiotika a bodnutí včel a vos. Děti jsou často alergické na vejce, sóju a mléko.

Tyto alergeny mohou způsobit, že imunitní systém otočí potenciální kaskádu. Mnoho pacientů má alergické reakce, které jsou méně závažné a mohou se týkat pouze kopřivky, ale u jiných se může rozvinout dušnost, sípání, otoky jazyka a úst a potíže s polykáním.

Počáteční léčba závažných alergických reakcí zahrnuje volání 911 a aktivaci systému reakce na mimořádné situace. Lékařské intervence zahrnují injekce antihistaminika, jako je difenhydramin (Benadryl), kortikosteroidy a adrenalin (epinefrin).

Pacienti se závažnými alergickými reakcemi se musí snažit vyhnout chemické aktivaci. Často také nesou Epipen (injekční soupravu pro epinefrin), aby si sami vpíchli epinefrin v případě alergické reakce.

Příznaky šoků

Šok je definován jako abnormální metabolismus na buněčné úrovni. Protože není snadné přímo měřit buněčné problémy, jsou příznaky šoku nepřímým měřením buněčné funkce. Šok je koncovým stádiem všech nemocí a symptomy budou často záviset na příčině.

Známky života

Jak pacient prochází různými fázemi šoku, mění se vitální známky. V raných stádiích se tělo snaží kompenzovat pohybem tekutin zevnitř buněk do krevního oběhu se snahou udržet krevní tlak v normálním rozmezí. Může však dojít k mírnému zvýšení srdeční frekvence (tachykardie = tachy nebo rychlá + kardie nebo srdce). Například darování krve. Jednotka krve (nebo asi 10% objemu krve) je odstraněna, přesto tělo dobře kompenzuje, s výjimkou malé lehkosti, která je často vyřešena pitím tekutin. Dalším příkladem je cvičení a zapomínání pít dostatek tekutin a pocit únavy na konci dne.

Jak tělo ztrácí schopnost kompenzovat, rychlost dýchání se zrychluje a tachykardie se zvyšuje, když se tělo snaží zabalit co nejvíce kyslíku na zbývající červené krvinky, jak je to možné, a dopravit je do buněk. Bohužel krevní tlak začíná klesat (hypotenze = hypo nebo nízké + napětí = tlak), protože kompenzační mechanismy selhávají.

Funkce těla

Buňky nedostávají dostatek kyslíku a orgány, které tvoří, začínají selhat. Mohou být postiženy všechny orgány.

• Po ovlivnění mozku může dojít k zmatení pacienta nebo ke ztrátě vědomí (kómatu).
• Může dojít k bolesti na hrudi, protože samotné srdce nedostává dostatečný přísun kyslíku.
• Hnačka se může objevit, protože tlusté střevo je podrážděno hypotenzí.
• Ledviny mohou selhat a tělo může přestat produkovat moč.
• Kůže se stává hlínou a bledou.

Šoková diagnostika

Přístup k pacientovi v šoku vyžaduje, aby k léčbě došlo současně s diagnózou. Zdroj základního onemocnění musí být nalezen. Někdy je například zřejmé, že trauma oběť krvácí z rány. Jindy je diagnóza nepolapitelná. Typ zkoušek bude záviset na základním stavu.

Diagnóza se nejčastěji nachází v anamnéze. Bude provedeno důkladné fyzikální vyšetření a monitorovány vitální příznaky pacientů.

• Sledované vitální funkce pacienta mohou zahrnovat neustálé monitorování krevního tlaku a srdeční frekvence a měření kyslíku. Do velkých žil v krku, hrudníku, paži nebo třísle mohou být zavedeny speciální katétry, které mohou být zaváděny do blízkosti srdce nebo do plicní tepny, pro měření tlaků v blízkosti srdce, což může být lepším ukazatelem stavu tekutin v těle. Jiné cévky mohou být vloženy do tepen (tepenných linií) pro přímější měření krevního tlaku. Zkumavky mohou být umístěny do močového měchýře (Foleyův katétr) pro měření produkce moči.
• Budou provedeny krevní laboratorní testy (typ závisí na základním onemocnění nebo stavu).
• Radiologické testy mohou být prováděny v závislosti na základní nemoci.

Šoková péče o sebe doma

Pokud narazíte na osobu v šoku, počáteční odpovědí by mělo být volání 911 a aktivace systému reakce na mimořádné situace. Péče o sebe doma není vhodná.

Položte osobu na bezpečné místo a zkuste je udržovat v teple a pohodlí.

Pokud pacient není vzhůru, nedýchá a nemá tep, je vhodné zahájit kompresi hrudníku podle pokynů American Heart Association. Je důležité poslat někoho, kdo dostane AED, pokud je k dispozici.

Šokové ošetření

• Pracovníci EMS jsou dobře vyškoleni v počátečním posouzení pacienta v šoku. Prvním krokem je zajistit, aby byly posouzeny ABC . Takzvané ABC jsou:

• Dýchací cesty: posouzení, zda je pacient dostatečně vzhůru, aby se pokusil vydechnout a / nebo zda něco blokuje ústa nebo nos.
• Dýchání: posouzení adekvátnosti dýchání a toho, zda může být potřeba asistovat resuscitaci z úst do úst nebo agresivnějším zásahům, jako je vak a maska ​​nebo intubace s endotracheální trubicí a ventilátorem.
• Cirkulace: hodnocení adekvátnosti krevního tlaku a stanovení toho, zda jsou pro podání tekutin nebo léků na podporu krevního tlaku potřebné intravenózní linie.

• Pokud je zřejmé krvácení, budou provedeny pokusy o jeho ovládání přímým tlakem.
• Bude zkontrolována hladina cukru v krvi z prstu, aby bylo jisté, že neexistuje hypoglykémie (nízká hladina cukru v krvi).
• Na pohotovostním oddělení bude probíhat diagnostika a léčba současně.
• Pacienti budou léčeni kyslíkem pomocí nosní kanyly, obličejové masky nebo endotracheální intubace. Metoda a množství kyslíku budou titrovány, aby bylo zajištěno, že je k dispozici dostatek kyslíku pro tělo k použití. Cílem bude opět zabalit každou molekulu hemoglobinu kyslíkem.
• Krev může být transfuzována, pokud je krvácení (krvácení) příčinou šokového stavu. Pokud není krvácení pravdivé, podají se intravenózní tekutiny, aby se podpořil objem tekutin v krevních cévách.
• Intravenózní léky lze použít k pokusu o udržení krevního tlaku (vasopresory). Fungují tak, že stimulují srdce k silnějšímu bití a mačkáním krevních cév zvyšují průtok v nich.

Následné šoky

Pacienti v šoku jsou kriticky nemocní a budou přijati na jednotku intenzivní péče. V závislosti na základním stavu bude do jejich péče zapojena řada specialistů. Sestry s pokročilým výcvikem, respirační terapeuti a lékárníci budou přidáni do týmu lékařů přidělených jednomu pacientovi.

Když je tělo ve stresovém stavu, stává se náchylnější k infekci. Pokud má pacient v těle trubice delší dobu, je ohroženo vyšší infekcí. Během pobytu v nemocnici bude personál ostražitý, pokud jde o prevenci nozokomiálních (nemocničních) infekcí.

Pokud někdo přežije šok, je často nutná rozšířená ošetřovatelská péče. Rehabilitace může trvat delší dobu, protože různé orgány obnovují svou funkci. Doba, po kterou bylo tělo v šokovém stavu, často určuje rozsah poškození orgánů a úplné zotavení nemusí být nikdy úplné. Poranění mozku může vést k mozkové mrtvici a poškození myšlenek. Poškození srdce a plic může vést k závažným zdravotním postižením, které mohou zahrnovat sníženou toleranci zátěže. Poškození ledvin může vést k nutnosti dialýzy.

Prognóza šoku

Šok je vyvrcholením několika orgánových systémů v těle, které selhaly nebo jsou v selhání. I s nejlepší péčí existuje značné riziko úmrtí. Úmrtnost na šok závisí na typu a důvodu šoku, věku a zdravotním stavu pacienta.